小儿营养不良

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小儿营养不良介绍 小儿营养不良症状 小儿营养不良治疗

营养不良又称蛋白质—能量营养不良,主要是由于蛋白质、热能摄入不足或消耗增多而引起。食物摄入不足、喂养不当、消化吸收不良以及慢性消耗性疾病均为主要致病原因。本病的临床表现可因蛋白质、能量缺乏的程度、持续时间、年龄大小以及是否合并其他营养缺乏而不同。一般常见于3岁以下的婴幼儿。我国近年来随人民生活水平的提高,重症营养不良已很少见。
【诊断】
(一)有较长期的膳食摄入不足、喂养不当,或消化系统疾病、慢性消耗性疾病史,或有低出生体重史、先天畸形史。
(二)初期症状多为非特异性的,如体重增长缓慢、终止或下降,活动减少及精神淡漠。
(三)病情发展时可出现特异症状。临床可分为3型:
1.消瘦型(marasmus)    以缺乏能量为主,消瘦为其特征。因皮下脂肪减少患儿外观消瘦,严重时呈“皮包骨”状,颊部深陷、眼大而似小猴面容。皮肤干松、多皱、失去弹性和光泽。头发纤细、干燥,稀疏易脱落而无光。体弱无力,表情淡漠或哭闹。脉搏缓慢、低血压或低体温。食欲不佳、便秘或饥饿性腹泻(即多次排少量含粘液的粪便)。体重下降明显,身高增长不良。肌肉萎缩晚于脂肪消失。                         
2. 水肿型(kwashiokor)      以蛋白质缺乏为主,水肿为其特征。与消瘦型不同,本型皮下脂肪不减甚至增多,外观呈虚胖。严重时出现下肢或全身可凹性水肿。皮肤干燥、脱屑或大片色素沉着,色素沉着部位与糙皮病不同,多在易受刺激部位而非阳光暴露部位。头发脆,易折断和脱落,可呈灰色。指甲脆弱有横沟。表情淡漠,肝肿大常见。多数体重下降,少数可正常。身高正常。肌肉萎缩明显,常因肌张力低下而不能站立行走。本型常见于以蛋白质含量低的米面糊喂养的婴儿。
3.混合型(marasmic kwashiokor )      兼有以上两型特征,患儿体重下降明显又有水肿。
(四)导致营养不良的膳食也常缺乏矿物质和维生素,因而常合并缺铁性贫血、营养性混合性贫血、维生素a、b族和c 的缺乏及锌缺乏。
(五)患儿细胞和体液免疫功能均下降,以前者为甚,常合并感染性疾病。严重患儿对感染的反应,如发热、中性粒细胞增高等均常不明显,但却可表现为一种特殊形式,如全身性单纯疱疹、走马疳等。
(六)其他     严重患儿常出现自发性低血糖、低体温(肛温低于35 ),可致死亡。疾病早期心脏缩小而晚期则多增大。心功能不全症状如四肢凉而苍白、心跳缓慢、低血压等亦常出现。胃肠道因吸收不良而易腹泻。肾小球滤过率下降,肾小管因功能障碍可出现尿浓缩障碍、氨基酸尿、磷酸尿等。发病年龄越小,对脑的影响越大,如脑细胞数减少、智力发育迟缓及头围变小等。
(七)实验室及其他辅助检查
1.血浆蛋白降低。血浆白蛋白<35g/l,如<25g/l则出现水肿。血浆总蛋白亦下降。运铁蛋白下降是敏感指标,有条件时可以测定。
2.血清氨基酸在水肿型患儿有明显改变。必需氨基酸下降,非必需氨基酸不变或升高。因此,甘+精+谷+牛磺酸/缬+亮+异亮+蛋氨酸比值增高(正常比值<2.0)。当比值>3.5可发生水肿。
3.低血钾常见,反映机体总钾量下降。低血镁反映细胞内镁降低。低血钠预示预后不良,但却不能反映机体总钠量。机体总钠量因细胞内钠滞留(钠泵失灵)不低或增高。低血钙在治疗后常见。血糖低下,但葡萄糖耐量曲线呈糖尿病型。血清胆固醇可降低。血清淀粉酶、胆碱酯酶、转氨酶及碱性磷酸酶水平低下。胰腺酶及黄嘌呤氧化酶活性下降,经短期治疗后可恢复正常。血尿素氮降低,脱水时例外。早期可因饥饿出现酮尿。生长激素分泌可增高。
4.超声检查可见脂肪肝改变。
5.x线检查可见骨生长延缓、胸腺萎缩。ot常为阴性,随病情好转而阳转。淋转率下降。补体除c4外均下降。
6.心电图无特异改变。可随电解质紊乱如低血钾等而出现变化。
7.合并贫血时,可表现为正细胞性、小或大细胞性贫血。白细胞正常或减少,感染时中性粒细胞增高不明显。凝血因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅹ减少,但不一定出现出血症状。血小板减少一般不低于40×109/l。血、尿、便培养可因感染而阳性。
【治疗】
(一)轻度营养不良     只需营养管理便可收到效果。可提供高于正常需要量的蛋白质和能量,蛋白质可给2~4g/( kg?d ),能量可给100~150kcal/( kg?d )。同时补充多种维生素。
(二)中一重度营养不良
1.紧急治疗    较重营养不良的致死原因常为水电紊乱、感染、心衰和低血糖,应予紧急治疗。
(1)校正水、电解质紊乱:应注意以下几点:①防止过高估计脱水程度;②补钠量宜保守;③补液不宜过多过快。脱水时尽量经口补液或鼻饲,出现循环衰竭时才考虑静脉补液。常规累积损失的补液量要减少,中度营养不良减少30%,重度减少40%~50%,用1/2张液于12小时完成;④脱水校正后,补充钾和镁。补钾量按6mmol/( kg?d ),补镁量按2~3mmol/( kg?d)(用氢氧化镁口服或50%硫酸镁肌注)。酸中毒及低蛋白血症矫正后,易出现低血钙,应以10%葡萄糖酸钙静点或片剂口服,剂量均为每日3g.
(2)抗感染:患儿细菌感染率可高达43%。寄生虫如疟疾、贾第鞭毛虫、钩虫、蛔虫和结核感染亦非少见。细菌感染时患儿症状可不明显。因此,可给预防性抗感染治疗,用有效抗生素静滴5~10日。
(3)防治心衰:浮肿型患儿在治疗后常因水肿消退而发生液体大量进入血循环,使功能本已不佳的心脏负荷加重而发生心衰,成为治疗初期少数病例突然死亡的原因。此外,因水、钠入量过多或补液速度过快也可导致医源性心衰。治疗时可用利尿剂、吸氧及其他支持疗法。患儿对洋地黄类药物敏感,最好不用。
(4)低血糖:轻度无症状性低血糖(1.1~2.2mmol/l ),可用25%葡萄糖液多次口服即可。重度低血糖(< 1.1 mmol/l )预后不良,常伴发于低体温、昏迷和严重感染,应立即静脉给予50%葡萄糖1 ml/kg,然后以10%葡萄糖电解质液维持。如血糖仍不能正常,可试用氢化可的松及(或)高血糖素0. 1 ml/kg。每2~4小时喂食一次,避免夜间饥饿是防止低血糖的有效方法。
其他合并症治疗腹泻与普通腹泻治疗相同。防治低体温可用多次喂养和物理保温。治疗贫血可每日口服叶酸5~l 0mg共10日;补充铁剂应在感染控制后,以利铁的利用,可给元素铁5mg/( kg?d)出血倾向常伴发在严重败血症患儿,可给维生素k2~5mg肌注,抗感染,给新鲜冻血浆10~15 ml/kg或血小板浓缩物。合并维生素a缺乏引起眼部症状时应及早治疗以防致盲。
3. 膳食管理
(1)膳食调整和补充原则:①在原有膳食基础上逐步调整,不可过急;②按营养不良程度逐步增高蛋白质及能量摄入(见表2一2方案),高能量、高蛋白膳食喂养开始过早、过快,患儿可出现腹胀、肝大,病情改善反而减慢;③浮肿型多补充蛋白质,消瘦型多补充能量;④尽量经口喂食或鼻饲,少量多餐,必要时才考虑肠道外营养;⑤食物从流质、半流质到软食,食物浓度由稀到稠约需5~7天,到第6~8天时,方可供给患儿水量150ml/(kg?d)并将进餐次数减为6次;⑥同时补充多种维生素及矿物质,尤其维生素a、钾及镁从治疗开始即应补充,糖耐量受损患儿可因每日口服250μg的氯化铬而得到改善。
(2)营养补充方案
Ⅲ度消瘦型需从第五步起,每隔5天增加植物油2g/(kg?d),使热量逐步达到210kcal/(kg?d )才能促进恢复体重。
蛋白质以优质蛋白为佳。脂肪以植物油为宜。碳水化物以米面为主,糖宜少量以免膳食渗透浓度过高引起腹泻。
疗效表现患儿在治疗后3~4天内淡漠及烦躁消失,活动增多,对环境产生兴趣,食欲逐渐增加。水肿型患儿水肿可先增加,随后利尿,伴体重下降,水肿消失约需数周。以后体重逐渐回升并增长,同时血清白蛋白回升到35g/l以上。如营养管理得当,患儿体重可每天增加50~70g,6~8周可达身高相应体重,但要达到年龄相应体重或年龄相应身高则需要更长时间,而且身高恢复比体重恢复需时更长得多。

小儿营养不良推荐专家

  • [龚群]
  • 上海市儿童医院 儿童保健所
  • 擅长:儿童保健与营养、儿童营养性疾病(佝偻病、贫血、营养不良、肥胖症、微量元素缺乏等)、儿童生长迟缓、生长发育偏离及难治性佝偻病
  • [梁芙蓉]
  • 北大妇产儿童医院 小儿营养保健
  • 擅长:儿科营养疾病,如维生素D缺乏性佝偻病、营养性贫血、锌缺乏、营养不良、营养不良性矮小、慢性腹泻合并乳糖吸收不良、食物蛋白过敏、单纯性肥胖的诊治;婴幼儿喂养及儿童慢性肾脏病膳食的指导

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