小儿充血性心力衰竭

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小儿充血性心力衰竭介绍 小儿充血性心力衰竭症状 小儿充血性心力衰竭治疗

充血性心力衰竭c congestive cardiac fail-ure)是由各种病因使心脏舒缩功能减退,导致在休息或正常活动下,心搏出量不能满足周身循环及组织代谢需要,而出现的一种病理状态,主要表现为肺静脉淤血,体静脉充血及心功能减退等三方面征象,是小儿尤其是婴幼儿时期临床常见的一种危重急症。心脏功能不全时有三种不同的调节机制,开始时对机体是有益的,但逐渐变成有害的因素,形成恶性循环,因此必须了解心衰时的病理生理变化,按其存在问题而决定合理治疗措施。
1.按照frank一starling定律,即心肌收缩力与心肌纤维长度成正比,即通过舒张末期长度的改变,在一定范围内,心肌收缩力与心肌牵张的长度成正比,但若超过一定长度,收缩力反而随之下降。
2.心衰时交感神经兴奋性增高,大量去甲肾上腺素和肾上腺素释放入血循环中,血中儿茶酚胺增多,因而增强心肌收缩力,加快心率,外周血管收缩而进行代偿。但如持续发展,反而有害,致心肌β受体下调,降低心肌收缩力;刺激心肌耗氧增加,损害舒张功能。
3. 肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统被激活,致使血中肾素、血管紧张素工、Ⅱ及醛固酮水平均明显增高,导致外周血管阻力增加及水钠潴留。致使血容量增加,从而弥补了有效动脉血容量的不足,但带来了静脉压升高等不利影响。

【诊断】
(一)症状与体征
1.心功能减退的症征
(1)心动过速:是较早出现的变化,以维持其相应的心搏出量,但心率增快主要是靠缩短舒张期而达到的,致使心室充盈减少,因而受到限制。
(2)奔马律:为心功能受累的表现之一。
(3)心脏扩大及/或增厚:是心功能受累有力的也是较常见的体征。
2.肺循环淤血的症征 即左心衰竭的表现,多出现在体循环充血,即右心衰竭之前。
(1)呼吸急促及浅表:是间质性肺水肿的典型所见,婴儿呼吸频率可达60~100次/分,待出现肺泡水肿,则换气功能明显受限,出现呼吸浅表及呼吸困难加剧,在年长儿则呈端坐呼吸。
(2)哮鸣音:在婴儿期往往是心衰的征象之一。
(3)湿性音:在婴儿期并不多见,如果存在说明病情严重。年年长儿左心衰竭晚期时均可闻湿性音,有时可见血性泡沫痰。
(4)青紫:当肺水肿影响到正常气体交换时,可出现青紫。
(5)拒食、喂哺困难:是婴儿左心衰竭而出现呼吸困难的表现。
3. 体循环静脉淤血的症征 即右心衰竭的表现。常并发于左心衰竭所致的肺循环淤血及肺动脉高压;但亦可单独出现,如在肺血管梗阻性疾患、肺动脉狭窄及心包炎等,均可单独发生右心衰竭。
(1)肝脏肿大:是最早、最常见也是最主要的体征,特别是进行性肿大,较大患儿可诉肝区痛及压痛。
(2)颈静脉怒张:年长儿多有此征,婴儿由于颈短,皮下脂肪多,不易显示。可在手背出现静脉充盈饱满。
(3)水肿:在年长儿多见。但婴儿由于容量血管床相对较大故不明显,但每日定时测量体重,均有迅速上升趋势,是体液潴留的客观标志。

(二)临床诊断标准1985年全国小儿心力衰竭座谈会制定如下标准:
1.具备以下四项考虑为心力衰竭
(1)呼吸急促:婴儿>60次/分,幼儿>50次/分,儿童>40次/分。
(2)心动过速:婴儿>160次/分,幼儿>140次/分,儿童>120次/分。
(3)心脏扩大(体检、x线或超声心动图)。
(4)烦躁,哺喂困难,体重增加,尿少,水肿,多汗,青紫,呛咳,阵发性呼吸困难(两项以上)。
具备以上四项加以下一项,或以上两项加以下两项可确诊心力衰竭。
(1)肝脏肿大:婴幼儿在肋下≥3cm,儿童>lcm;进行性肝大或伴触痛者更有意义。
(2)肺水肿。
(3)奔马律。
3.严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。

(三)判断心功能的指标及有关血液动力学测定。
1.反映心脏功能的指标
(1)射血分数:即心脏每次收缩时射出的血量与舒张末期容积之比,是反应心肌收缩力强弱和射血机能的指标,正常值0.59~0.75(0.67士0.08),心功能不全时<0.50.
(2)每搏输出量与每分输出量:是衡量循环系统功能的重要指标之一,也是血液动力学的一个基本数据。
(3)心脏指数:人体静息时心输出量也和基础代谢一样,与体表面积成正比。在空腹和静止状态下,每平方米体表面积的每分输出量称为心脏指数。成人正常值约在3.0~3 . 5 l/( min?m2 )。
2.血液动力学测定
(1)毛细血管楔嵌压:采用经皮穿刺顶端带气囊的漂浮导管,送至右心房,充气后依赖顶端气囊和后接导管的柔顺性,随血流迅速漂浮至肺动脉,最后嵌入肺小动脉终末支(此时导管达到肺野的边缘,不能再继续前进),进行测压。在无肺血管病变时,肺毛楔压与肺静脉压一致;又因肺静脉压与左房之间无瓣膜,故肺静脉压反映左房压;后者即反映左室舒张末压。肺毛楔压主要反映心脏前负荷,如压力高提示左心衰竭。正常值6~12mmhg。
(2)动脉压的直接测定:用一般袖带测量往往由于外周动脉收缩不能直接反映动脉内压,因此需挠动脉穿刺或插管直接测量,才可以正确反映左室后负荷。
(3)中心静脉压测定:一般与右室舒张末压一致。正常值为6~l0cmh2o,如超过此值则提示右心衰竭或补液过多过快。上述判断心功能各项指标及有关血液动力学测定,目前均可通过无创方法使用超声心动图及多普勒技术完成,但有些尚需进一步完善。

(四)心脏舒张功能异常的判断
临床如何识别心力衰竭患儿是否存在舒张功能障碍,迄今还是个较棘手问题。因舒张功能异常引起的舒张充盈不足所致的心输出量减少,与收缩功能不良所引起的心搏出量减少,产生的临床症状不易鉴别。有的作者认为患儿有心衰表现,而射血分数正常,肺部有肺静脉高压的表现,则提示舒张功能性心衰的诊断;又如用传统治疗方法无效或加剧,也应疑及舒张性心衰;还有由容易发生舒张功能障碍的原发病如高血压、主动脉狭窄等所产生的心衰,则往往与舒张功能障碍有关。目前有一些方法可用来评价心脏舒张功能如:放射性核素造影、心血管造影、热稀释法及γ闪烁图等,但这些技术或为创伤性,或设备复杂昂贵及接受放射线等,临床不易推广。近年来多普勒超声心动图已广泛应用于临床,经二尖瓣及三尖瓣血流频谱,可清晰地显示心室舒张充盈,通过心室主、被动充盈频谱e波和心房收缩频谱a波,可测出其充盈血流速度,速度一时间积分及相互间关系等。舒张性心衰频谱e波降低,而a波代偿增高,则e/a < 1 (正常e/a>1);若左房收缩失代偿则妨碍了心房辅助泵作用,其血流e及a波均下降,e/a虽仍>1,但仍属异常。因此对有严重左室舒张功能不全和肺静脉高压者,应进一步结合临床对频谱各指标进行综合分析,以得出正确的结论。总之,对有临床心衰症征的患儿,射血分数>50%,多普勒超声心动图示心室充盈频谱e/a < 1,即可初步作出舒张功能性心衰的诊断。

【治疗】
心力衰竭的治疗原则是加强心肌收缩力,改善周围循环,加速液体排出,减轻体、肺循环淤血,恢复及维持心脏的有效泵功能。
(一)病因治疗
这是治疗中十分重要的环节。如病因不除,即使采取各项抢救措施,往往收效甚微,尤其对某些先天性心脏病所致的心力衰竭,心内科仅能暂时稳定或改善其血液动力学状态,以便及时进行必要的心血管检查,明确诊断,为外科手术纠治畸形创造条件。其他如败血症或肺部感染等所致者,则需积极控制感染。风湿性心脏炎则需给予抗风湿治疗。
(二)一般治疗
1. 休息 保证休息,做好护理,减少情绪波动。必要时可给予镇静剂如苯巴比妥钠或安定等,对重症呼吸急促或烦躁不安者可用吗啡,每次0. 1 mg/kg皮下或静脉注射。
2.体位 应将床头抬高15~30度,在有明显左心衰竭时,则应采取端坐或半坐位,并应勤翻身或变换体位,以减少静脉回流,从而减轻心脏负担和肺淤血。
3.喂养 应少量多次哺乳,必要时可进行鼻饲。每日供给热卡80~100cal/kgo急性期要限制液体入量在每日65 ml/kg。注意防止低血糖。
4.氧疗 一般采用40%~50%氧气湿化后经鼻管或面罩吸入。
5.呼吸道护理 应反复以乳胶管吸出支气管内粘稠分泌物,并可藉吸痰刺激咳嗽。每日反复多次体位引流,理疗也很重要。如有明显换气障碍,表现为paco2迅速升高,pao2降低,则需用人工呼吸器进行间歇正压给氧,必要时也可用呼气末正压给氧。在有气管插管时,应定时吸痰,每次吸前注入少量(0.5~1ml)无菌盐水,根据痰量及粘稠度,必要时可每10~15分1次。同时进行常规理疗以防治肺不张。应反复进行血气分析测定,及时调整呼吸器的应用指标。
(三)洋地黄制剂的应用 小儿心力衰竭大多急而重,故应采用快速饱合量法,即首次以饱合量的1/2一次静脉注入,以后每隔4~8小时再予1/4量。从首次给药24小时后,开始按维持量给药,维持量按饱合量的1/5~1/4计,每日分两次给药。 对一般轻度或较慢性的心力衰竭患儿,开始即可采用每日维持量法,经6~8天(即4~5个半衰期)后,也同样出现饱合量的效果。1. 制剂及剂量 目前儿科普遍采用的制剂是地高辛,它的优点是胃肠吸收好,作用及排泄均较快,疗效出现在中毒之前,即使发生中毒作用,时间也较短暂。地高辛除片剂、针剂外还有醑剂(即液体滴剂)可供婴儿口服,后者1 ml含25~50μg;喂药既方便又准确。不同年龄小儿地高辛剂量见表5一1。
2. 西地兰及毒毛旋花子甙k均属快速洋地黄制剂,药物作用快,排泄亦快,多作为临时急救静脉注射,不宜作为长期维持用药。如患儿病情需要继续用药者,则仍需重新按饱合量法计算给予地高辛口服或静脉注入,一般24~36h小时用完,再继续按维持量,每日分两次服用。
(四)地高辛药物血浓度测定
对儿童有效而又无中毒反应的血浓度一般为3~4ng/ml,但在未成熟儿或肾功能不全时,则可致药效应时间延长,且易发生中毒。故必须结合年龄及个体差异等特点,并参照临床给药。在新生儿、婴儿及学龄前儿童如地高辛血浓度分别超过4、3及2ng/ml,一般均应结合具体情况考虑减量、暂停或继续在严密观测下给药。
(五)新型正性肌力药物
1.拟交感神经胺类制剂或称β受体激动剂作用于β交感神经受体而产生强烈正性肌力作用。
(1)多巴胺:直接作用于心肌内β1体和间接刺激交感神经末梢β1受体,释放去甲肾上腺素刺激心肌收缩。又能激活存在于神经组织和血管中特异的多巴胺受体,而产生扩血管作用。其治疗特点是随剂量大小而异:①≤ 2μg/( kg?min)时主要减低肾、肠系膜及冠状动脉阻力;②2~5μg( kg?min)时增加心肌收缩力,使周围血管阻力减低或不变;③≥5μg( kg?min)时动脉血管阻力增加,心肌收缩力增强,心率上升,肾血流下降。一般应从小剂量开始[< 1μg/( kg?min)],逐渐加量,待尿量增多、症状稳定好转后再逐渐减量至停药。
(2)多巴酚丁胺:本药因不增加血管阻力和较少增加心率,临床应用其血流动力学效应优于多巴胺。剂量可在0.5μg/(kg?min)至10~20μg /(kg?min)范围内调整。 此类药物作用出现迅速,但持续时间短,静脉点滴1~2分钟即显效。10~15分钟己达高潮,但停药10~15分钟药效即完全消失。
2. 磷酸二脂酶抑制剂 本药是兼有正性肌力和扩张血管作用的较新制剂。
(1)氨利酮(amrinone ):对血液动力学的影响类似多巴酚丁胺与硝普钠的联合作用。在重症心衰患者可先静脉推注0.75 mg/kg,以后静点5~10μg/( kg?min)。口服副作用较大,临床己不用。
(2)甲睛氨利酮(milrinone ):与氨利酮药理性质大体相同,但为其效价的20倍,药效维持时间较短。剂量开始为50μg/( kg?min )静点,然后0.25~0.5μg/(kg?min);维持静点。又本药口服无明显副作用,小儿剂量每日1 mg/kg,分3~4次服,可长期应用。对顽固急慢性心衰此类药物有解救作用。心脏手术复苏后出现的急性心衰及心源性休克,应用本剂必要时配合动脉内气囊反搏术,可有助患者渡过险情。
(六)血管扩张剂
1.硝普钠 可直接均衡地扩张动脉及静脉平滑肌,具有作用强、见效快和持续时间短的特点,有效剂量为每分钟1~8μg/kg,从小剂量开始,然后结合临床逐渐增加剂量。对儿科一些难治性心衰,尤其对先心病患儿在手术中及术后出现的低心排血量,选用硝普钠静脉点滴,疗效大多显著。
2.酚妥拉明 属α受体阻滞剂。尤其可使动脉阻抗血管扩张,并可增加去甲肾上腺素的释放,而有增快心率及间接增强心肌收缩力的作用。剂量每次0.1~0. 3mg/kg,溶于10%葡萄糖10 ~20ml中,在15分钟左右缓慢静脉注射,最大剂量每次为0.5~1 mg/kg,药效迅速,持续时间短,每隔1/2-i小时可重复使用,年长儿每次用量不应超过l 0mg。
3. 哌唑嗪 属轴突后α1受体阻滞剂,作用近似硝普钠,是一种口服血管扩张剂。小儿剂量个体差异较大,每次12.5~25~50μg/kg,每6小时一次,可长期服用。
(七)血管紧张素Ⅰ转换酶抑制剂
是80年代治疗心衰的又一重大贡献。本剂治疗心衰主要通过抑制血管紧张素Ⅰ转换酶的活性,使血管紧张素Ⅱ生成减少,使体循环阻力减少,后负荷降低;使醛固酮生成减少,水钠潴留减轻,心功能得到改善。它还有些非血管紧张素依赖性的作用,诸如可增加缓激肽水平而起到扩血管作用;使前列腺素合成增加致使血管扩张,肾功能改善;并有减弱交感神经介导的收缩心血管作用等。目前临床常用的巯甲丙脯胺酸即开搏通。其剂量新生儿从口服每次0 .1 mg/kg开始,每日2~3次,逐步加到1 mg/kg,每6小时1次,一般每次0.5mg/kg, 8小时1次;婴幼儿及学龄前儿童使用范围较大,从每日0. 3~6mg/kg不等,分2~4次口服;青少年可从每次6.25~12.5mg开始,逐步加至每次50~70mg,每日3次。本药副作用较少,能为大多数患儿所耐受。
(八)利尿剂
急性心衰多采用作用迅速而强大的髓拌利尿剂,一般用速尿每次1 mg/kg静脉注射,必要时可加至每次3~5 mg/kg。由于心衰常伴有继发性醛固酮增多症,应同时加用醛固酮拮抗剂安体舒通。
(九)心肌代谢酶活性剂
目前急重病例多选用1,6一二磷酸果糖(fdp)。本剂的保护心肌作用是通过抑制中性粒细胞氧自由基的生成,从而减轻心衰时所致的组织损伤,另外可通过激活na+, 一atp酶,减轻缺血所致的细胞内caz+负荷过重,临床对改善心衰患儿状况有较明显效果。每日静脉单剂量为0.7~1.6ml/kg,最大量不超过2.5ml/kg (75mg/ml ),静注速度为10ml/min。一般每日1次,10~15剂为一疗程,必要时开始可每日静注2~3次。
(十)舒张功能性心力衰竭的处置
据初步研究下述药物可能有助于改善心室舒张功能。
1.钙拮抗剂 可降低细胞内ca2+,有利于心肌去收缩活动,改善心肌收缩与舒张的不协调,有利于心肌舒张的改善。常用硫氮草酮,小儿剂量0. 5mg/kg,每8小时1次,如无不适2~4周后可加倍用量。亦可用异搏定每次2mg/kg,每日3~4次。
2.β受体阻滞剂 目前临床仅限于扩张性心肌病部分心衰病例,如在利尿剂、正性肌力药物及血管扩张剂均无效时或合并心律失常时,可选用心得安或氨酰心安等,又因其产生有益临床效应需较长时间,故不适于急性心衰病例。
3. 磷酸二脂酶抑制剂 如氨利酮除有正性肌力和扩血管作用外,还有改善左室舒张功能作用。在一些心衰患儿用后心输出量明显增加,降低心室舒张末压和射血阻抗,减少心肌耗氧,使左室压力- 容积曲线向右下移动,从而改善心室舒张功能。

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