小儿消化性溃疡病

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小儿消化性溃疡病介绍 小儿消化性溃疡病症状 小儿消化性溃疡病治疗

胃溃疡常发生于小婴儿,多为应激性溃疡,十二指肠溃疡多发生于年长儿。小儿时期平均发病率十二指肠溃疡较胃溃疡约多3~5倍。男孩较女孩为多,据一般统计约为2:1。据报道成人病例的21%~50%开始于儿童期。1.6%开始于4岁以前。

概述
消化性溃疡(Peptic ulcer)在幼儿时期不常见,青年期发病者较多,近年来由于内窥镜在临床广泛应用,发病率有增加趋势。小儿各年龄组均可发病,以新生儿和年长儿多见。

诊断
小儿消化性溃疡的诊断,较成人困难得多,主要因症状不典型。如空腹时反复发生上腹部疼痛及压痛伴呕吐者可拟诊为溃疡病。胃液分析对儿童意义不大,因胃酸无明显改变,只少数病例增加。X线检查有时可帮助诊断。儿童时期发现典型的溃疡龛影者为数不多,因十二指肠球部位置深而固定,溃疡多在球后壁,正侧位较难看到。此外与溃疡浅而小,易愈合也有关。大多数表现为胃滞留增多,胃蠕动增强,幽门痉挛梗阻,十二指肠球部充盈欠佳,粘膜粗糙紊乱,局部压痛等间接征象。小婴儿直立位腹部平片显示腹腔内出现游离气体,提示胃或十二指肠有穿孔。国内外对小儿已广泛应用胃、十二指肠纤维内窥镜(fiberoptic endoscope)检查,直接发现溃疡,比X线钡餐检查的诊断率高且可靠,尤其是对胃溃疡,内窥镜检出率为975,X线只有50%,但对疑有穿孔者应禁忌。对上消化道出血的患儿,应尽可能在24~48小时内行紧急内窥镜检查,凡在一周内检查者大多可见出备灶,绝大多数由十二指肠球部溃疡所致。

治疗措施
小婴儿急性溃疡合并出血者可输血密切观察,合并穿孔者需立即外科手术缝合。年长儿适于内科保守治疗。轻者采用膳食方法,以软食或易消化食物为主,少量多餐,忌酸性刺激性食物。两餐间给予粘膜保护剂,如硫糖铝(每次0.5~1.0g)或麦滋林(每次0.3g)等,疼痛较重者食前及夜间服抗胆碱药物,如颠茄、普鲁本辛、阿托品等。重症可加用H2受体阻断剂,抗酸作用强而副作用少,如甲氢米胍(每次6mg/kg,每日2次,夜间服加倍量1次)或雷电尼替丁、洛塞克等。疗程4~6周,疗效显著。维持量每晚服一次,连服6个月~1年。本病发病与弯曲杆菌有关,同时应给予抗感染药物,如庆大霉素口服片(每日3次,每次4万u)连服2~3周。或服氟呱酸类药物。有出血症状时可给小量镇静剂,一般不需禁食,恐引起饥饿及不安,胃肠蠕动增加,婴儿给牛奶饮食,年长儿给软食,否则反而加重出血。对大量出血,可给止血药物如止血粉、云南白药等口服。需要绝对安静,暂时禁食,由消化道外补充液体,输生理盐水及10%葡萄糖液等,必要时输血。如出血不止或反复多次出血者,应考虑手术。并发幽门梗阻症状,屡次发作而内科疗法不能奏效或有溃疡穿孔者,均应行外科手术。术后小儿生长发育不受影响。中药治疗溃疡病可用小建中汤、柴胡桂枝汤等,配合针刺治疗,往往可止疼,取穴部位为胃俞、足三里、内关、期门、脾俞、胆俞、三焦俞、中脘等。如用耳针,可取胃、小肠及皮质下区等。

病因学
小儿时期急性消化性溃疡多于慢性溃疡,继发性多于原发性。常继发于严重缺氧或严重感染(败血症、肺炎、胃肠炎、脑膜炎)、重度营养不良、大量长期使用肾上腺皮质激素后、大面积烧伤(Curlign氏溃疡)、神经性损伤(颅脑损伤、脑炎、脑肿瘤等涉及丘脑部位时,尤其在病的晚期可并发Rokitansky-Cushing氏溃疡)等。原发性者胃酸分泌过多常为主要病因。正常新生儿48小时胃酸分泌达高峰,1岁以内保持高水平,1~4岁稍低,4岁以后又升高。其次为精神因素,本病85%易发生于于学好,情绪易波动的年长儿,受精神刺激或创伤时往往诱发。关于遗传问题尚无定论,但1/3病例均有家族史,具有常染色体显性遗传特征。O型血易发生。近年来发现消化性溃疡患儿的胃窦粘膜中有一种螺旋菌,称为幽门弯曲菌(简称CP),可能是本病的病因,可用银染色、电子扫描显微镜和培养来证实,对复发也起重要作用。

病理改变
新生儿婴儿多为急性溃疡,粘膜上有出血性糜烂和小的出血点,伴有表皮剥脱,常为多发性,易于愈合,但也易于穿孔,可穿透胃或十二指肠壁而引起腹膜炎。年长儿多为慢性溃疡,溃疡多为单发、较深。胃溃疡大多发生在前壁胃小弯靠近幽门处,很少在大弯。十二指肠溃疡大都位于十二指肠第一段的后壁。小儿时期再生能力强,故病变一般能较快痊愈。

临床表现
一般认为10岁以上的病例,症状明显,10岁以下者,临床表现无定型。新生儿和小婴儿的溃疡为急性,起病多急骤,确诊较困难,多为穿孔、出务就诊,易被原发病掩盖,常无特异症状。早期出现哭闹、拒食,很快发生呕吐、呕血及便血。轻者迅速新人新事,重者恶化,最常见的并发症为穿孔,发生腹膜炎症状,腹疼,腹胀明显,腹肌强直,常伴发休克。
幼儿主要症状为反复脐周疼痛,时间不固定,不愿进食,食后常加重,很易误诊。或以反复呕吐为主要表现,往往食欲差、发育不良或消瘦。
年长儿的临床表现与成人相似,诉上腹部疼痛,局限于胃或十二指肠部,有时达后背和肩胛部。胃溃疡大多在进食后疼,十二指肠溃疡大多在饭前和夜间疼痛,进食后常可缓解。有些患儿因伴幽门痉挛常呕吐、嗳气和便秘。偶或突然发生吐血、血便以及胃穿孔。检查时可发现剑突下有压痛点,或脐上部痛觉过敏。仅部分病例胃液酸度增高。胃液带血或粪便潜血阳性是较可靠的指征,但不能经常看到。偶有低热,可能与伴发胃十二指肠炎及淋巴结炎有关。常伴贫血,血常规化验,大多显示血红蛋白减低(100g/L以下),血小板正常。因此体重增加差,不定时腹疼,与进食有关,呕吐、吐血或便血为小儿消化性溃疡的特片。

鉴别诊断
1.呕血的鉴别 除胃及十二指肠溃疡外,婴儿时期的呕血,可见于新生儿自然出血症、坏血病、食管裂孔疝等。儿童时期的哎血,可见于紫癜、血友病、重度贫血、肝硬变(胃及食管静脉曲张)、慢性充血性脾大、脾静脉血栓形成等。有时吞咽异物致胃部受伤而出血,或因鼻咽出血被吞咽后再从胃部呕出。
2.血便的鉴别 胃及十二指肠溃疡出血多为柏油样便,红色血便见于大量出血。主要应与肠套叠、肠重复畸形、回肠远端憩室出血、肠息肉、肠伤寒、过敏性紫癜及其他血液病等鉴别。
3.腹痛的鉴别 与溃疡相似的腹痛者肠痉挛、肠寄生虫病、胆道痉挛、胆道蛔虫等。长期有规律性剑突下疼痛者,可考虑作钡餐松树检查以协助诊断。一种少见的遗传病Zollinger-Ellison综合征,以间发性腹痛、呕血、便血、腹泻、脂肪泻为主要症状,胃酸显著增多,存在非β胰岛细胞肿瘤,须与溃疡病鉴别。此综合征患儿血内促胃泌素极高。可助诊断。

治疗
小儿消化性溃疡应该如何治疗?小婴儿急性溃疡合并出血者可输血密切观察,合并穿孔者需立即外科手术缝合。年长儿适于内科保守治疗。轻者采用膳食方法,以软食或易消化食物为主,少量多餐,忌酸性刺激性食物。两餐间给予粘膜保护剂,如硫糖铝(每次0.5~1.0g)或麦滋林(每次0.3g)等,疼痛较重者食前及夜间服抗胆碱药物,如颠茄、普鲁本辛、阿托品等。重症可加用H2受体阻断剂,抗酸作用强而副作用少,如甲氢米胍(每次6mg/kg,每日2次,夜间服加倍量1次)或雷电尼替丁、洛塞克等。疗程4~6周,疗效显著。维持量每晚服一次,连服6个月~1年。本病发病与弯曲杆菌有关,同时应给予抗感染药物,如庆大霉素口服片(每日3次,每次4万u)连服2~3周。或服氟呱酸类药物。有出血症状时可给小量镇静剂,一般不需禁食,恐引起饥饿及不安,胃肠蠕动增加,婴儿给牛奶饮食,年长儿给软食,否则反而加重出血。对大量出血,可给止血药物如止血粉、云南白药等口服。需要绝对安静,暂时禁食,由消化道外补充液体,输生理盐水及10%葡萄糖液等,必要时输血。如出血不止或反复多次出血者,应考虑手术。并发幽门梗阻症状,屡次发作而内科疗法不能奏效或有溃疡穿孔者,均应行外科手术。术后小儿生长发育不受影响。中药治疗溃疡病可用小建中汤、柴胡桂枝汤等,配合针刺治疗,往往可止疼,取穴部位为胃俞、足三里、内关、期门、脾俞、胆俞、三焦俞、中脘等。如用耳针,可取胃、小肠及皮质下区等。

预防
小儿消化性溃疡应该如何预防?
小婴儿多为急性溃疡,常因合并出血及穿孔而就诊,发生率约为15%,帮年龄越小越严重,尤以新生儿期最为危险,如合并穿孔病死率较高。由于儿童修复能力很强,溃疡病一般经过比成人轻,很多病人用内科疗法3~4周,即能很快治愈。约50%病例可以复发,约25%病例可致局部瘢痕性狭窄,引起幽门梗阻,需手术治疗。
预防的具体措施有:
1、定时定量进餐:三餐均应为营养平衡的膳食。吃饭时要细嚼慢咽,咀嚼时唾液大量分泌也有中和胃酸的所用。不偏食,不让孩子边吃边玩,或边吃饭边看书和电视等。
2、防止饥饱无度,碰上喜欢的食品就吃得过饱,不和口味的饭菜就不吃或吃得很少,使胃肠道的负担时轻时重
3、不要片面强调高营养,要做到科学的饮食搭配,多食高蛋白低脂肪和易消化的食物。
4、不要长期吃刺激性大的食物,不过量吃冷饮,如冰淇淋等。
5、注意劳逸结合,合理安排小孩的学习和生活,不要让孩子过度疲劳,精神紧张。
6、对有出血症状消化性溃疡患儿,根据具体情况,不断变换饮食,由禁食、流质、半流质逐渐过度到普食。具体有:
1)冷流质饮食促使局部血管收缩,有利于止血,在临床上,如吐血不止或休克的患儿可禁食外,其他均可采用多次少量冷流质饮食。如冷牛奶、凉藕粉、凉稀糊等。
2)少量开始给起,避免胃的饥饿性收缩。
3)止血2天后,改用半流质饮食。
7、对慢性溃疡的饮食以糙米为好,避免食用胃酸分泌过多的食品,如咖啡、红薯等。避免食用精细的食品如精白谷物,特制精白面粉等。动物性食品以白肉、鱼为主。蛋白质应多从大豆以及豆制品中摄取。鼓励患儿使用黄绿色蔬菜。
8、溃疡病的活动期患儿可按流质或少渣的半流质安排饮食,待病情好转后改为普食。一般不要求少食者多餐,因为进食可中和胃酸,另方面刺激胃,使胃酸分泌增多。细嚼慢咽,唾液大量分泌可中和胃酸的作用,又可避免粗糙食物对溃疡面的刺激。
总之,对消化性溃疡患儿要强调饮食“个体化”,按各小孩的习惯和耐受程度给予其喜欢的食品,且让他们在轻松愉快的气氛中进餐也很重要。

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