小儿甲状腺功能亢进

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小儿甲状腺功能亢进介绍 小儿甲状腺功能亢进症状 小儿甲状腺功能亢进治疗

甲状腺功能亢进症(甲亢)是指由于甲状腺激素分泌过多所致的临床综合征,常伴有甲状腺肿大、眼球外突及基础代谢率增高等表现。儿童甲亢主要见于弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)。患有Graves病孕妇的胎儿约有2%在出生后会呈现甲亢症状,这是由于母体内高浓度的促甲状腺素受体刺激性抗体经胎盘进入胎儿所致,患儿通常在生后3个月左右逐渐缓解。

临床表现
大多数患儿在青春期发病,<5岁者少见。儿童甲亢临床过程个体差异很大,一般症状逐渐加重,症状开始到确诊时间一般在6~12个月。本症初发病时症状不甚明显、进展缓慢,常先呈现情绪不稳定,上课思想不集中易激惹多动和注意力不集中等轻微行为改变。典型的症状与体征有以下表现:
1.交感神经兴奋性增加
基础代谢率增加如消瘦、多汗、怕热、低热、食欲增加、大便次数增多、睡眠障碍和易于疲乏等。因交感神经系统过于兴奋,出现心率加快脾气急躁,大龄儿童常感到心悸、严重病例可出现心律失常,心房颤动。两手常有细微而迅速的震颤。
2.所有患儿都有甲状腺肿大
肿大程度不一,一般为左右对称,质地柔软表面光滑,边界清楚,可随吞咽动作上、下移动。在肿大的甲状腺上有时可听到收缩期杂音或者扪及震颤。结节性肿大者可扪及大小不一、质硬、单个或多个结节。有时患者表现有颈部不适压迫感,吞咽困难可有青春期性发育缓慢,月经紊乱、闭经及月经过少。
3.眼部变化
眼征是甲亢特有表现,由于眼球突出常做凝视状不常瞬目,上眼睑挛缩眼向下看时上眼睑不能随眼球立即下落,上眼睑外翻困难。眼征还包括眼裂增宽眼睑水肿结膜水肿、角膜充血等。
4.其他
可有青春期性发育缓慢,月经紊乱,闭经及月经过少等。

诊断
甲亢典型者根据临床症状、实验室检查可做出诊断。典型的Graves病经血清甲状腺素测定,如总T3和游离T3增高而TSH水平低下可确立诊断,有条件者可进一步检测甲状腺抗体。

鉴别诊断
1.淋巴细胞性甲状腺炎(桥本病)
在病程早期可呈现甲亢症状,但多数是一过性的,经随访可区别检测TGAb和TMAb有助于与Graves病鉴别但无法区别两者同时并存的患儿。当甲状腺可触及结节或血清T3值极度增高时,应进行甲状腺B超和(或)核素扫描检查,以正确诊断结节性甲状腺肿和鉴别癌肿;对甲状腺轻度肿大和甲亢症状轻微的患儿应考虑亚急性甲状腺炎(病毒感染所致)的可能性必要时可以考虑核素扫描检查和细针穿刺细胞学检查。
2.新生儿甲亢
较少见,大多属暂时性常见于患有甲亢或甲状腺功能减低的孕妇,其血中存在甲状腺受体刺激免疫球蛋白或长效甲状腺刺激物(LATS),通过胎盘递送给婴儿,极少数是由于TSH受体基因激活性突变引起。多数新生儿甲亢在出生时即有症状,表现为突眼、甲状腺肿大、烦躁多动、心动过速、呼吸急促,严重可出现心力衰竭,血T3、T4升高,TSH下降这些症状经6~12周后,随体内甲状腺刺激免疫球蛋白水平下降而缓解。
3.单纯性甲状腺肿
多发生在青春期心率正常,大便次数正常,血FT3、FT4、T3、T4正常。必要时可做超敏TSH检查或TRH兴奋试验。

治疗
小儿甲亢的治疗不同于成人,在口服药、手术切除及核素碘治疗三者中,首选为口服药,一般需口服治疗2~3年;桥本病导致者可缩短些。疗法的选择应根据患儿年龄、病程、甲亢类型、甲状腺大小、药物反应、有无桥本病、家长能否坚持治疗等。仅在药物治疗无效时才考虑手术或用核素碘疗法。
1.一般治疗
在疾病期间应注意休息在读学生免修体育课。避免外来的刺激和压力,饮食应富有蛋白质糖类及维生素等。
2.甲巯咪唑(又称他巴唑)
本药能阻抑碘与酪氨酸结合,抑制甲状腺激素的合成,口服后奏效快而作用时间较长(半衰期为6~8小时),用药1~3个月后病情基本得到控制,心率降到80~90次/分,血T3、T4亦降到正常时可减量1/3~1/2,如仍稳定,逐步减至维持量,一般用药2~3年为宜。少数小儿用药后可能发生暂时性白细胞减少症或皮疹停药即消失严重者可发生粒细胞减少、肝损害、肾小球肾炎脉管炎等,虽属罕见在使用中仍须仔细观察。粒细胞缺乏症多发生在服药开始几周或几个月,常伴有发热,故在治疗最初期间应经常复查血常规,发现白细胞低于4×109/L,应减少或停服抗甲状腺药物并给予升白细胞药物(如鲨肝醇、利血生、莫拉司亭等)治疗皮疹一般经抗过敏药,如苯海拉明、氯苯那敏(扑尔敏)、阿司咪唑(息斯敏)等治疗可好转,严重的皮疹可试用糖皮质激素。
3.丙硫氧嘧啶(PTU)
除抑制甲状腺激素的合成外,同时还减少在外周组织的T4转化成T3,毒性与甲巯咪唑类相同。丙硫氧嘧啶(PTU)被吸收后大多在血循环中与蛋白质结合极少通过胎盘,不致损伤胎儿。
4.普萘洛尔
如心血管症状明显者可加用肾上腺素能受体阻断药普萘洛尔(心得安)作为辅助药物,减轻交感神经过度兴奋所致的心率快、多汗、震颤等症状。
5.甲状腺粉(片)
治疗过程中若出现甲低、甲状腺肿大或者突眼更明显者,应加服甲状腺粉并酌情减少甲巯咪唑(他巴唑)用量。
6.手术
对有药物过敏、粒细胞减少、甲状腺肿瘤、甲状腺明显肿大且服药后缩小不明显,服药后复发不愈者等,则有甲状腺手术切除治疗适应证。术前应用抗甲状腺药物2~3个月使甲状腺功能正常。术前服碘/碘化钾(复方碘溶液)1~2周防止术中出血。自术前4天至术后7天,口服普萘洛尔(心得安),每6小时1次。手术后甲低发生率为50%,少数出现暂时性或永久性甲状旁腺功能减低。
7.核素碘治疗
近来不少学者推荐甲亢用核素碘治疗,认为简单、有效、经济且无致癌危险。治疗后甲状腺可缩小35%~54%,但远期甲低发生率可高达92%。
8.新生儿甲亢
轻者不必用药,症状明显的可用丙硫氧嘧啶,重症加服普萘洛尔(心得安)及对证治疗,必要时输液,加用抗生素及皮质激素等。
9.甲亢危象的治疗
小儿极少见甲亢危象。诱因有:感染、劳累、手术前准备不充分、精神创伤等。可表现为高热、脉速、烦躁不安大量出汗,吐泻,重症伴有休克治疗应大量给予碘剂口服加静注,卢戈液口服,NaI加入葡萄糖生理盐水内静点,用碘前1h加服丙硫氧嘧啶(能使T4在周围组织内转化为T3减少,故至危重情况较甲巯咪唑为优),每6小时服用。普萘洛尔(心得安)静脉慢推吸氧、退热镇静、控制感染、静脉中加注氢化可的松,必要时洋地黄控制心力衰竭等。

预后
50%~66%甲亢患儿服用药物治疗能使病情缓解。对治疗反应好需要抗甲状腺药量小,且甲状腺体积显著缩小者预后好,复发少。病程越长疗效越差停药后复发机会也越大除甲状腺功能正常外,应测血中TRAb浓度转阴后复发机会少。此外还可结合查rT3。

预防
目前国内外资料已证实弥漫性毒性甲状腺肿与HLA-Ⅱ类抗原的某些等位基因类型自身免疫有关认为Graves病的始动原因可能由于患者病体TS细胞的免疫监护和调节功能有遗传性缺陷,但确切机理尚待进一步阐明。遗传因素加不良环境因素如精神刺激情绪波动、思想负担过重以及青春发育感染等均可诱发本病发生近些年在缺碘地区普及碘盐食用后,甲亢的发病率有增加的趋势。当遭受精神刺激感染等应激时,体内免疫稳定性被破坏,“禁株”细胞失去控制,其结果引起产生TSI(甲状腺刺激免疫球蛋白)的B细胞增生,在TH细胞的辅助下分泌大量自体抗体TSI而致病。有精神创伤与家庭史者发病率较高。因此应积防治各种感染包括做好预防接种,加强营养增强体质等,并注意及时发现心理问题,及时给予心理治疗等预防措施,尤其应积极预防医源性甲亢的发生。

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