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小儿糖尿病介绍 小儿糖尿病症状 小儿糖尿病治疗

糖尿病(diabetes mellitus)是由于胰岛素绝对或相对不足引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱,致使血糖增高、尿糖增加的一种病症。小儿患者易并发酮症酸中毒而成为急症之一。其后期伴发的血管病变,常累及眼和肾脏。
糖尿病可分为:①胰岛素依赖型(id-dm)即Ⅰ型糖尿病:多见于青少年,是胰岛素绝对缺乏,常易发生酮症,必需胰岛素治疗;②非胰岛素依赖型(niddm)即Ⅱ型糖尿病:多见于成人。其空腹胰岛素水平正常或高于正常,与餐后血糖不能同步,少发生酮症;③其他类型:包括继发性糖尿病,如胰腺疾病、内分泌腺疾病(如皮质醇增多)、药物及化学物质所引起的糖尿病、营养不良相关性糖尿病、某些遗传综合征、胰岛素受体异常等。小儿糖尿病多属Ⅰ型,少数属Ⅱ型。Ⅰ型糖尿病病因尚未完全阐明,可能是在遗传的基础上受外源性刺激(如病毒感染)引起自身免疫功能的改变,使胰岛β细胞受到破坏,致胰岛素分泌减少,从而导致iddm。本节重点介绍iddm.

【诊断】
(一)临床表现
典型表现为多尿、多饮、多食及消瘦;婴幼儿可有遗尿或夜尿增多。起病前常有发热、感染、情绪激动或其他应激状态的诱因。部分病例起病较缓,表现为软弱无力、体重逐渐减轻、视力减弱等。还有部分患儿以酮症酸中毒为突出表现,且年龄越小者酮症酸中毒起病者越多。此时除多尿、多饮、体重减轻外,还有恶心、呕吐、腹痛、食欲不振、神志模糊、嗜睡、甚至昏迷;查体有严重脱水、酸中毒表现,有呼吸深长,kussmaul呼吸,呼气有酮味。
(二)实验室检查
1. 尿液检查 晨尿及餐前尿糖阳性,早期轻症尿糖仅见于餐后或伴发感染时,尿酮体阳性提示有酮症或酮症酸中毒。久病者还应定期测尿蛋白,及时发现肾的受累。
2.血糖 空腹血糖增高,血浆血糖)7.8mmol/l(140mg/dl )。一日内任意时刻血糖)11.1 mmol/l(200mg/dl )。
3.糖耐量检查 口服葡萄糖1.75g/kg(总量最多75g)后,2小时血糖)11. 1 mmol/l(200mg/dl)。
4.血糖化血红蛋白(hba1)检测 明显高于正常(正常人的hba1≤10% )。
5.其他检查 胆固醇、甘油三酯及游离脂肪酸均增高。血中胰岛素及c肽降低,胰岛细胞抗体可阳性(可达85%)。
(三)诊断标准
1.有糖尿病症状,一天内任何时候查血糖均≥11.0mmol/l(200mg/dl)或空腹血糖≥7.8mmol/l(≥140mg/dl)者不需作糖耐量试验即可诊断。
2.有糖尿病症状,但血糖值未达上述标准,则需作糖耐量试验((3岁以内口服葡萄糖2g/kg,年长儿1.75g/kg,最大量不超过75g),若血糖上升过高或恢复延迟((2小时血糖值)11.ommol/l即200mg/dl)也有助诊断。

【鉴别诊断】
主要与其他可致尿糖阳性的疾病鉴别:如婴儿因严重感染、外伤而致暂时性糖尿。肾排糖阈值下降所致的肾性糖尿,甲状腺功能亢进时的糖尿等,此时空腹血糖及糖耐量试验正常。
当糖尿病患儿出现昏迷时应区别以下几种情况:①酮症酸中毒昏迷:是常见的严重并发症,尤多见于年幼儿,可为糖尿病的起病症状,也可见于胰岛素用量不足、或继发于感染、外伤,表现厌食、恶心、呕吐、腹痛、严重脱水酸中毒,血糖高,血ph下降,血hco3-下降,血酮体可>200mg/dl,血清钠及氯离子均低,输液后血清钾也降低,尿酮体强阳性。②高渗性昏迷:血糖极高、血浆渗透压明显升高,但尿酮体阴性。③低血糖昏迷:因胰岛素注射过量引起,表现饥饿感,面苍白,冷汗,昏迷,抽搐,血糖明显下降。
病程久的糖尿病患儿应注意有无下述合并症:糖尿病侏儒(mauriac综合征)、白内障、糖尿病肾病、视网膜病变、外周神经病变、关节病变、动脉粥样硬化、皮肤改变等。

【治疗】
iddm,均需应用胰岛素治疗,并应做好膳食管理。治疗应满足以下要求:①控制糖尿病症状;②不发生酮症酸中毒及低血糖;③餐后2小时血糖应控制在11. 2mmol/l(200mg/dl)以下;尿糖++以下;24小时尿糖<5g为理想,不得>25g;糖化血红蛋白<10%;④血脂正常范围;⑤生长发育包括青春期发育正常或接近正常;⑥能参加同龄儿的正常活动。
(一)胰岛素治疗
1.胰岛素的制剂及用法
80年代前应用由动物胰脏提取的胰岛素,存在不少缺点。70年代制出较纯化的“单峰胰岛素”和“单组分胰岛素”;其后又进一步制成半合成人胰岛素;近年利用dna重组技术制出生物合成人胰岛素。
对新诊断的患者一般应用普通胰岛素治疗,轻症开始用量宜偏小,约0.5u/( kgd),重症尤其是酮症酸中毒的恢复期每日需量较大,1~1.5u/( kg.d )。一日量分3~4次皮下注射,三餐前15~30分钟皮下注射,或晚睡前给小吃后再注射一次,晚睡前用量不超过4u。后根据餐前尿糖多少及前一日使用的效应而调整剂量,当尿糖++时维持原量,尿糖++以上则增加用量,十则原量减少,若尿糖阴性应停用一次,并注意观察有无低血糖发生。通常间隔2~3日调整一次,一日增减10%或每次2u,一日的调整不超过2次。待病情稳定胰岛素需量减少时可改为nph与ri混合应用,前者占总量2/3,后者占1/3,每日早晚各注射一次;也可将ri与pzi按3:1或4:1比例混合使用。
儿童患者很少单用pzi,因有睡眠中低血糖的危险。但病程长的患儿,胰岛功能衰竭,清晨空腹高血糖明显,且早餐后的高血糖及上午段尿也难控制时,在晚餐前的ri中加入pzi 4~6u或早晚两次混合注射。 2.胰岛素治疗中注意事项
(1)注射部位一般选择大腿、上臂及腹壁,每次注射点相隔2cm,以免因长期同一部位注射引起皮下脂肪萎缩。
(2)注意低血糖。
(3)少数有过敏反应,注射处红痒,或发生血管神经性水肿、寻麻疹,一般不需停用,常可自行消失。
(4)胰岛素抗体产生及耐药。
(5)慢性胰岛素过量:午夜至次晨4时间发生低血糖,因之引起体内胰高血糖素、皮质醇、肾上腺素等分泌,出现反应性血糖升高,称为somogyi现象,表现为虽用胰岛素1.5u/(kg?d )而晨尿糖仍阳性,血糖仍高,轻度酮症。确诊后应减少用量。
(二)饮食控制
因小儿处于生长发育阶段故饮食应能满足小儿营养及热量需要,维持血糖稳定,不应过度限制饮食,但应定时、定量进餐。
1.每日热量 1岁以内婴儿每日460kj( 100kcal)/kg计算,以后每3岁减4.2kj(10kcal),至15岁时每日290kj(60kcal)/kg。
2.热能分配 碳水化合物占50%,蛋白质20%,脂肪30%.
三餐分配:早午晚分别为1/5,2/5,2/5;或早餐占2/10,午及晚餐各占3/10,下午餐间及就寝前点心各占1/l00
3.为评价膳食是否合适可参考身长体重增长情况,血糖水平糖化血红蛋白以<9.5%为佳。
(三)运动
经胰岛素及饮食治疗,糖尿病基本控制下原则上不限制运动,但注意运动时间以进餐1小时后、2~3小时内为宜,不在空腹时运动,运动后有低血糖症状时可加餐。
(四)伴发酮症酸中毒(dka)时的治疗
1.胰岛素 小剂量持续静点。ri 0.1u/kg,每小时计算,先将4小时剂量加入生理盐水240ml,按每分钟1 ml速度滴入。当血糖降至16.8mmol/l(300mg/dl)以下,则输入液中加葡萄糖(配成2.5%的葡萄糖液),另加r,按每3~4g糖给riu计算。病情改善后进食前半小时皮下注射ri,参考平时剂量。新病例可0.25~0.5u/kg,然后视其反应调整剂量。
2.纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱
(1)通常需开放另一静脉输液以迅速校正脱水。有明显脱水酸中毒临床表现者,可先按中度脱水、失水10%计算。
(2)累积丢失:先给生理盐水20ml/kg于1~1.5小时内注入以扩容,第二批用0.5%氯化钠,计算出的累积丢失量之半量于8~10小时内输入,余量在以后16~24小时内补充,多数于24小时内。亦可口服。
(3)生理维持液可按1500ml/( m2?d)计算,给1/3张液体。其中na 30mmol/l, k 20~40mmol/l。治疗初24小时内由静脉途径补液。实际总量为累积丢失量及生理维持量的70%.
(4)注意及时补钾。
(5)碱性药,一般重度酸中毒ph < 7.2时给nahco31~2mmol/kg,即5% nahco31.6~3.2ml/kg。稀释成等张液输入。不用乳酸钠。
(四)加强保护防止感染。

小儿糖尿病推荐专家

  • [刘霞]
  • 深圳儿童医院 内分泌专科
  • 擅长:治疗小儿糖尿病、尿崩症、甲状腺疾病、性早熟、生长激素缺乏症和其他一些原因等导致的矮小症。对生长激素缺乏症、中枢性性早熟、尿崩症、小儿糖尿病等疾病的诊治已达国内先进水平。对内分泌、遗传代谢少见、疑难病如:甲状旁腺疾病、先天性肾上腺疾病、Turner综合症、低磷抗D佝偻病等疾病的诊治有丰富的经验。同时熟知小儿遗传、神经、血液和呼吸系统疾病的诊疗;对不同原因所致的矮小症、性早熟、甲状腺疾病(甲状腺炎、甲亢、甲减)、甲状旁腺疾病、肥胖症和糖尿病、肾上腺皮质功能亢进和减低症、尿崩症和遗尿症、抗D佝偻病、性腺发育不良(Turner综合症)、小阴茎、隐睾及某些遗传代谢病均有独到见解及诊治经验
  • [陈兆文]
  • 擅长:矮小症、肥胖症、甲状腺疾病、性早熟、小儿糖尿病、先天性肾上腺皮质增生症及儿内科疾病

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