小儿原发性肺结核

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小儿原发性肺结核介绍 小儿原发性肺结核症状 小儿原发性肺结核治疗

原发性肺结核(primary tuberculosis),是小儿初次受结核菌感染在肺部发生的病变。由于机体尚缺乏对结核菌的免疫性和过敏性,常延至局部淋巴结。若肺部病灶和局部肿大淋巴结同时存在,称为原发综合征,其特点为:原发病灶的位置多在上叶肺的底部或下叶肺的上部,往往近边缘,右侧多于左侧,约1~2cm范围,婴儿也有呈大片状病变者。约4/5 的患儿只有一块病灶,其累及的淋巴结也多在同侧,大者如肿瘤,小者不易查出,病变性质以渗出为主或干酪样坏死。
【诊断】
( 一)临床表现
1.结核( 感染)中毒症状  精神食欲差,体弱易患上感,体重不增,消瘦、盗汗睡眠不安等。典型病例为长期慢性低热,但婴儿可发病急,热度较高,病程较短。常有全身淋巴结肿大。
2. 结核过敏症状   可出现皮肤结节性红斑、疱疹性结膜炎及结核性风湿病( 一过性多发性关节炎)。
3. 呼吸系症状  多为一声声干咳,淋巴结肿大压迫支气管者,可呈百日咳似的痉挛性咳嗽。咯血较成人少见;肺部阳性体征少于肺部x线病变。
( 二)其他病史
1. 结核接触史对结核病的诊断参考价值较大,应仔细追问。
2.卡介苗预防接种史卡介苗是无毒力的活结核菌苗,接种后可产生对结核病的免疫力,对预防结核病起重要作用。如未接种过卡介苗或接种未成功( 上臂三角肌附着处无卡介苗疤痕),对诊断结核病也有帮助。
3.传染病史如麻疹、百日咳等,可使患儿免疫力低下容易发病。
(三)结核菌素(ot或ppd)试验
ot试验先从“小ot”开始,如无反应再做“中ot",乃至“大ot",应结合患儿年龄、既往接种卡介苗史判断试验结果的意义。如阳性反应支持结核病的诊断,但阴性也不能否定结核病(“ 结核菌素试验”)。
( 四)x线检查透视或照片,必要时作断层摄片。
( 五)实验室检查
1. 血沉增快时提示有活动性病变, 但也可有明显结核病灶而血沉正常。
2. 痰、胃液或胃洗出液查结核菌婴儿不会吐痰而咽入胃内。痰或胃洗出液直接涂片作抗酸染色找结核菌或作动物接种。
3. 白细胞计数病变活动期白细胞总数稍增高,中性粒细胞有核左移,淋巴细胞减少。病变吸收好转恢复期,白细胞总数正常,淋巴细胞比例增加,嗜酸粒细胞可稍增。
【鉴别诊断】
本病应与支原体肺炎相鉴别。支原体肺炎多见于5~15 岁较大儿童,除中等度发热外,刺激性咳嗽症状比较突出,可伴有咽痛,头疼、胸骨下疼痛、关节疼等,肺部阳性体征不多,而x线变化多端,阴影多于2 周内吸收、白细胞计数正常或减少,冷凝集试验阳性。
【治疗】
( 一)一般疗法注意营养,加强休息, 无症状者可服药上学,免体育及劳动,应与传染源隔离,以免恶化,避免得急性传染病。
( 二)抗结核药物用药原则是:早期、规律、全程、联用、适量。
1. 原发性肺结核无症状或轻症者
(1)单用异烟肼(inh) : 10~15mg/( kg?d),婴幼儿可予15~20mg/( kg?d),最大量不超过400mg/d全日量于清晨一次空腹顿服,使血清药物浓度达到较高水平而起到杀菌作用,较分次服药效果好。300mg/d以上者同时服用维生素 30mg,以预防末梢神经炎。疗程12~18个月。
(2)为延缓耐药可用:①inh(剂量同上)+乙胺丁醇(emb )25 mg/(kg?d) , 4~6周后改15mg/( kg ?d ),疗程为6~12个月。emb主要副作用为视力损害(球后视神经炎),故适用于年长儿,停药后可逐渐恢复。②inh(剂量同上)+对氨基水杨酸钠(pas)150~300mg/( kg?d ),每日最大总量不超过8g,分3次饭后半小时服用,末次可用倍量。疗程6~12个月;③inh(剂量同上)+氨硫脉(tb1)2~3mg/(kg?d)。疗程6~12个月。
2. 原发性肺结核有活动性者
(1) inh(剂量同上)+链霉素(sm20mg/( kg?d ),最大量0.75g/d(有人主张小儿最大量0.6g/d),分1~2次肌肉注射,共4周。应注意听神经损害,有耳鸣、眩晕时,要及时停药,否则将发生不可逆的耳聋。
(2)inh(剂量同上)+sm用4周后如无毒性反应,可于第4~8周隔日注射sm维持原量,第8~12周每周注射2次,共12周。或停链霉素后加用emb, pas, tb1中的一种,共用6~12个月。evh总疗程18个月。
(3) inh(剂量同前)+利福平(rfp)l0mg/(kg?d)3~6个月,后单用inh 12~18个月。用药期间注意肝功能损害问题。
(4)inh( 剂量同前)+乙硫异烟胺(eth, ethionamide)剂量为l0mg/(kg?d),3~6个月后单用inh12~18个月。对sm及inh的耐药菌株对eth比较敏感,但本药对胃肠道刺激较大,患儿有时难以耐受,并可发生精神抑制,嗜睡和无力。约5% 的患者发生肝炎( 肝损害),停药后可恢复。加服维生素b1和复合维生素b可减轻药物反应。饭后服药及加服抗酸药可减轻胃肠道反应。
【预防】
( 一)接种卡介苗生后3天内初种,5~6岁时复种,复种前要作ot试验,已有结核感染者不再接种。
( 二)药物预防
1. 与开放性结核密切接触者,不论年龄大小、均给予inh5~l0mg/(kg?d),3~6个月。
2.未接种过卡介苗、ot或ppd试验阳性和接种过卡介苗ot或ppd试验超过“++”的婴幼儿,给予inh l0mg/(kg?d) , 6个月。
3 .ot或ppd试验由阴性转为阳性的小儿,同2。
4.有结核中毒症状,ot或ppd试验阳性,未找到具体病灶的小儿,给予inh,1 omg/(kg? d) , 6~12个月。
5. 近期患过麻疹、百日咳等传染病的婴幼儿,ot或ppd试验仍为阳性者,同4。
6. 需长期应用激素治疗的小儿如肾病综合征和白血病等,ot或ppd 试验阳性者
( 除外卡介苗的作用)同4。

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