小儿结核性脑膜炎

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小儿结核性脑膜炎介绍 小儿结核性脑膜炎症状 小儿结核性脑膜炎治疗

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)简称结脑,为严重的结核病之一,如不经治疗病死率高达100%。多见于婴幼儿,常在原发感染6个月~1年内发生。如诊断、治疗不及时、不得当,仍可造成死亡和留有后遗症。
【诊断】
( 一)临床表现
1.一般起病慢,性情改变、磨人、易激惹、头痛,无原因呕吐,便秘。婴幼儿起病较急,亦可先表现抽风。
2. 一般结核中毒症状,如前所述。
3. 神经系统改变及体征。
(1)脑膜刺激征:颈有抵抗、kernig征阳性。
(2)颅神经障碍:面神经(Ⅶ)、动眼神经(Ⅲ)、滑车神经(Ⅳ)、视神经(Ⅱ)等损害。
(3)脑实质损害:偏瘫或交叉性偏瘫,失语、多动、舞蹈病等。
(4)脊髓症状:脊髓神经根症状,脊髓受压迫症状,可出现截瘫、尿潴留等。
(5)脑积水症状:头疼、呕吐、高热、抽风;去大脑强直,落日眼,前囟膨隆,颅缝裂开,头颅破壶音,呼吸不整,严重时出现脑疝。
以上症状各期不同,1,2为早期症状,约1~2周。3(1)为中期表现约1~2周,3(2)~(5)皆为晚期表现,约1~3周。
( 二)实验室检查
1. 脑脊液检查
(1) 典型外观为毛玻璃状,细胞总数100~300/ mm3,以淋巴细胞为主,蛋白增高, 糖与氯化物下降。
(2)脑脊液留膜作抗酸染色找到结核菌。有特异诊断意义。
(3)脑脊液中免疫球蛋白测定本病患儿以igg和iga增高为主,igm亦增高;病毒性脑膜脑炎仅igg轻度升高,iga及igm不高;化脓性脑膜炎为igg及igm增高。有助于鉴别诊断。应用elisa法测定脑脊液抗结核抗体或用pcr法检测脑脊液中结核菌体dna更具有特异性诊断意义。
(4)脑脊液荧光素钠测定本病患儿脑脊液荧光素钠浓度为≥6×10-7,其他如病毒性脑炎、隐球菌性脑膜炎、脑肿瘤等均低于此值。
(5)脑脊液乳酸盐测定本病未经治疗或治疗两周以内者, 其乳酸盐值在1.68mmol/l(30mg/dl)以上;病毒性脑炎低于此值。
(6)血液和脑脊液结核菌核酸洁明试验阳性。
(7)血沉增快,但暴发型死前数日可不快。
(8)0t或ppd试验为阳性或强阳性反应。但以下情况可为假阴性:①营养不良,传染病后及重症患儿;②临终前1周左右约1/6呈阴性反应;③用激素治疗3天后即可影响免疫反应而呈阴性。
( 三)x线检查结核性脑膜炎患儿约80%~90%有活动性肺结核。可为粟粒型结核,诊断意义较大。少数为陈旧性肺结核。肺部正常不能除外结核性脑膜炎的诊断。
【鉴别诊断】
( 一)化脓性脑膜炎重要的鉴别点是脑脊液检查结果,特别是涂片或培养可找到化脓性致病菌。
( 二)病毒性脑炎起病较急,脑脊液无色透明,氯化物、糖正常、留置无膜形成,约经2~3周可自愈,脑脊液免疫球蛋白测定及分离病毒有助于诊断。
( 三)新型隐球菌性脑膜炎比结核性脑膜炎起病更慢,头痛剧烈,颅内压异常增高与其他表现不相平行。症状有时自行缓解。应多次作脑脊液涂片检查,用墨汁染色找到厚荚膜圆形发亮的菌体,或在沙氏培养基上有隐球菌生长可确定诊断。
【治疗】
( 一)一般治疗严格卧床休息,给予营养丰富易消化的饮食,昏迷者鼻饲。定时翻身、拍背,预防坠积性肺炎和褥疮,注意眼、口、鼻、皮肤的清洁,眼不能完全闭合者要用油纱敷盖,防止角膜溃疡。
( 二)抗结核药物要依据病期及药物的特性来制定治疗方案。联合用药可防止耐药菌株的产生。疗程应够长,仍分两个阶段。
1. 强化治疗阶段
(1)病情严重者:3种抗结核药联合应用。可选用:
①dinh+sm+rfp(或rfd):
inh:用全日量的一半+10%葡萄糖,以5mg/h速度静点,
余量口服;
sm:用量同粟粒型结核,3个月;
rfp,剂量同前。
治疗1-2周,病情好转后改为口服。同时用维生素bb o
②inh+rfp+ebm:用法剂量同前,3个月。
③inh+eth+ebm:用法剂量同前,3个月。
④inh+pza+ebm:
inh:剂量同前;
pza(吡嗪酰胺):20~25 mg/( kg?d ),最大不超过1.5g/d
3个月;3岁以下禁用。
ebm:剂量同前。
(2)病情较轻或早期患儿可用:inh+sm+ebm
inh:剂量同前;
sm:剂量同前,3~6个月;
ebm:剂量同前。
2. 巩固治疗阶段同粟粒性结核,但异烟肼总疗程为1.5~2年,个别甚至2.5 年。
3. 鞘内注射或侧室注射目前多不主张鞘内注射,但结脑晚期或治疗效果不理想者,或肝功能异常需要减少或停用inh时,可采用鞘内注射inh。对将要发生或己发生脊髓梗阻的患儿可作侧脑室穿刺注药。每次用量为:inh 25~50mg,地塞米松0.5~1 mg或用醋酸氢化考的松25mg,加生理盐水到5ml,在放出等量脑脊液后将药液慢慢推入。可先从小量开始,逐渐加量,先每天1次,连续用药4周,待临床症状及脑脊液好转后可改为每周3次,再减为每周2次、每周1次。坚持3~4个月,以巩固疗效。
( 三)肾上腺皮质激素的应用在足量抗结核药物应用同时,适当应用激素能迅速减轻中毒症状,对减轻脑水肿、降低颅内压、防止颅底粘连有益。一般采用泼尼松1~2mg/(kg?d),病情好转后逐渐减量停药,疗程为2~3个月以内,不宜长期应用。
( 四)颅压高的治疗
1.除用激素外可选用以下利尿剂及脱水药。
(1)甘露醇:每次1~2岁kg,快速静点或静推,每6小时1次与50%葡萄糖交替注身寸。
(2)醋氮酰胺:20一40mg/(kg?d),分2- 3次间断口服,服4天停3天。
(3)双氢克尿塞口服效果差。
(4)速尿:每次2mg/kg,加入生理盐水50ml静滴,每日2一3次。
2. 侧脑室引流减压适应证如下:
(1)初治病例,将要发生脑疝的脑积水。
(2)疑有脑疝形成的患儿。
(3)慢性脑积水急性发作。
可持续闭式引流,一般每日引流量30~150ml不得超过200ml/d,注意局部消毒,避免继发感染。引流时间约1~2周。引流后患儿呼吸可由呼吸暂停及减慢变为规则, 高热下降、惊厥停止,意识恢复。可赢得时间接受抗结核治疗。
3. 脑外科治疗目的为彻底解决颅压高的问题适应证为:
(1)阻塞性脑积水,经侧脑室引流减压无效者。脑脊液已恢复正常可做侧脑室小脑延髓池分流术。
(2)慢性交通性脑积水,保守治疗无效者,待脑脊液恢复正常后可行脑室腹腔分流术。
( 五)对症治疗
1. 惊厥的处理可给予苯巴比妥钠肌注,或安定静脉或肌肉注射。
2. 周围神经炎或肢体震颤、精神过度兴奋者,给安定、维生素 口服。
3. 水、电解质紊乱的纠正昏迷患儿因呕吐、入量不足等原因伴有不同程度的水电解质紊乱,应根据情况予以纠正,尤其脑性低血钠者,补液应以半渗为主。
( 六)后遗症治疗
1. 癫   给予苯巴比妥、安定、苯妥英钠、痛可定等抗癫药物。
2. 肢体瘫痪者针灸、理疗、按摩帮助恢复。

小儿结核性脑膜炎推荐专家

  • [邹丽萍]
  • 301医院 小儿内科
  • 擅长:儿童常见病和各种疑难杂症,尤其是儿童神经精神疾病、遗传代谢性疾病如癫痫、注意力缺陷、多动障碍等的诊治

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