自闭症

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自闭症介绍 自闭症症状 自闭症治疗

孤独症(autism),又称自闭症或孤独性障碍(autistic disorder)等,是广泛性发育障碍(pervasive developmental disorder,PDD)的代表性疾病。《DSM-IV-TR》将PDD分为5种:孤独性障碍、Retts综合征、童年瓦解性障碍、Asperger综合征和未特定的PDD。其中,孤独性障碍与Asperger综合征较为常见。孤独症的患病率报道不一,一般认为约为儿童人口的2~5/万人,男女比例约为 3:1~4:1,女孩症状一般较男孩严重。

孤独症的认识过程
  临床上首次描述孤独症是在20世纪40年代。1943年美国医生负责Kanner报道了11例患者机会并命名为“早期婴儿孤独症”(early infantile
autism)。他当时描述这个类群的患者受不特征如下:原因严重缺乏与他人的情感接触;怪异的、重复性的仪式性行为;缄默或语言都是显著异常;高水平个人的视觉——空间技巧或机械记忆能力就是与在专家其他方面学习困难尽快形成对比;聪明、机敏且具有吸引力的外貌表现。最初Kanner报道的这类患者主要被认为是儿童教授精神分裂症的一个亚型而未受预约重视。在20世纪40~60年代,又有数人描述了与Kanner报道相似的病例,并冠以各种及为各样的名称。当时的国际及美国精神病分类与专业诊断标准将这类事实患者归入“儿童现象分裂样反应”类别中。对于孤独症的分钟病因学,当时普遍认为是比较父母养育方式不当造成了孤独症的发生。Kanner将孤独症患儿的父母太小描述成一群高学历的、事业心很强但又作用冷漠无情的人,这一观点在当时似乎很少有异议。

  20世纪60~70年代,Rutter的研究指出,孤独症的行为如果被认为是从出生到童年早期的发育障碍所致则更为合情合理。由此,逐渐把孤独症看作为是一种躯体性的、与父母福气抚,并舍弃了Kanner诊断北京标准中关于“特殊技能和吸引人的外貌”等两项事情以后在Lotter标准的基础上开展了广泛的流行病学调查研究现在我要所普遍接受的“孤独症发病率4~5/万”是当时最高尚重要的研究成果。

  20世纪80年代,关于孤独症的研究进入全新阶段。人们开始太贵抛弃所谓周日“高兴父母抚养方式不当”的病因希望假说,从生物学领域探索孤独症的病因,仁心并在评价临床症状容易的识别和熟人临床仁心诊断方面将孤独症与精神分裂症彻底分开。Kolvin的研究表明,孤独症同成年精神病性障碍,尤其是成年精神分裂症没有关系。1980年出版的《DSM-Ⅲ》首次将童年孤独症视为~种广泛性发育障碍。之后,随着对孤独症研究的深入,逐步高兴认识到孤独症是一种在一定遗传因素唯一作用下,受多种环境因子刺激导致的弥漫性中枢神经系统发育障碍性疾病。在此认识不想的基础上,开展了从分子遗传到神经免疫、功能影像、神经解剖和神经化学等多方面的研究,人们试图从这些研究中找到孤独症的致病预约原因。但直至目前,仍我要没有任何左右一种假说能从根本不熟上完美挂到地经心解释孤独症的病因。

疾病病因
  虽然孤独症的坚决病因还不完全清楚不能但目前的研究表明某些危险很差因素服务可能同孤独症的发病相关引起孤独症的危险同意因素谈话可以归纳为:遗传感染与免疫和孕期理化因子刺激。

遗传因素
  双生子研究显示,孤独症在单卵双生子中的共患病率高达61%~90%,而异卵双生子则首先未见明显票贩的共患开始病情况。在兄弟姊妹之间的再患病率,估计在4.5%左右。以前这些一般现象提示孤独症存在遗传倾向性。

  研究显示,某些染色体异常可能妙手会导致孤独症的发生。目前已知的相关染色体有qq
qqXp;某些性染色体异常也会出现孤独症的表现。如XYY以及X/XY嵌合体等较常见的表现出孤独症症状病情的染色体病有种:脆性X染色体综合征结节性硬化症q双倍体和苯丙酮尿症。

  每年均有新的关于孤独症候选基因的报道。近年来新报道的孤独症候选基因有 clockPRKCBlCNTNCNTCAPimmune
geneSTKMAOACSMDDRDneurexinlSLCAJARDlCPax另有研究报道在汉族孤独症患者挂号中NRP基因存在遗传多态性。

  繁多的候选基因提示了孤独症是一种多基因遗传病,即孤独症可能好坏是在一定的遗传倾向性下,由环境致病因过程子诱发的疾病。
感染与免疫因素
  早在20世纪70年代末就有研究发现,孕妇患病毒感染后,其子代患孤独症的机率增大。后来数个研究均提示,孕期感染与孤独症发生大量可能有一定的关系。目前已知的相关病原体有:风疹病毒、巨细胞病毒、水痘——带状疱疹病毒单纯疱疹病毒、梅毒螺旋体和弓形虫等。目前推测,这些病原体产生的抗体由胎盘进入胎儿体内,与暂时胎儿正在发育的神经系统发生交叉免疫反应,干扰了神经系统的正常地方发育,从而导致了孤独症的发生。
孕期理化因子刺激
  受孕早期孕妇若有反应停和丙戊酸盐类抗癫痫类处方药物的用药史以及酗酒等,可导致子代患孤独症的机率增加。根据这些研究,对怀孕
d的大鼠一次性高剂量每次腹腔注射丙戊酸钠,其子代鼠表现出类似孤独症的行为学表现。还有研究发现孕期大鼠暴露于反复冷冻刺激中,也会增加子代患孤独症的机率;对孕鼠进行反复冷冻刺激,其子代也表现出孤独症的行为学特征。

临床表现
  该症一般容易起病于36个月生活以内,眼科主要表现为三大类核心症状不耐烦即:社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。
社会交往障碍
  该症患儿在社会交往方面存在质的缺陷。在婴儿期,患儿回避目光接触,对人的声音缺乏兴趣和反应,没有期待被抱起的姿势或抱起时药品身体僵硬不愿与人贴近。在幼儿期,患儿仍回避目光接触,呼之常无反应对父母儿童不产生依恋缺乏与同龄儿童不熟交往,或玩耍的兴趣不会开刀以适当的方式与同龄儿童如些交往现象不能与同龄说话儿童建立伙伴关系不会与他人分享快乐,遇到不愉快或受到伤害时也不会向他人寻求安慰学龄期后随着年龄增长及病情改善患儿对父母同胞可能变得友好而有感情但仍明显缺乏主动与人交往的兴趣和行为。虽然部分患儿愿意与人交往,但交往方式仍存在问题,他们对社交常情缺乏理解对他人情绪缺乏反应,不能根据社交场合调整自己的行为。成年后,患儿仍缺乏交往的兴趣和社交的技能,不能建立恋爱关系和结婚。
交流障碍
  1.非言语交流障碍
该症患儿常以哭或尖叫表示他们的不舒适或需要。稍大的患儿可能会拉着大人手走向他想要的东西缺乏相应的面部表情,表情也常显得漠然,很少用点头摇头摆手等动作来表达自己的意愿。

  2.言语交流障碍
该症患儿言语交流方面存在明显障碍,包括:①语言理解力不同程度受损;②言语发育迟缓或不发育也有部分患儿-岁前曾有表达性言语但以后逐渐减少甚至完全消失;③言语形式及内容异常:患儿常常存在模仿言语刻板重复言语语法结构人称代词常用错语调语速节律重音等也存在异常;④言语运用能力受损:部分患儿虽然会背儿歌背广告词但却很少用言语进行交流且不会提出话题维持话题或仅靠刻板重复的短语进行交谈纠缠于同一话题。
兴趣狭窄及刻板重复的行为方式
  该症患儿对一般儿童所喜爱的玩具和游戏缺乏兴趣,而对一些通常不作为玩具的物品却特别感兴趣,如车轮瓶盖等圆的可旋转的东西有些患儿还对塑料瓶木棍等非生命物体产生依恋行为患儿行为方式也常常很刻板如:常用同一种方式做事或玩玩具要求物品放在固定位置出门非要走同一条路线长时间内只吃少数几种食物等。并常会出现刻板重复的动作和奇特怪异的行为如:重复蹦跳将手放在眼前凝视扑动或用脚尖走路等。
其他症状
  约3/4该症患儿存在精神发育迟滞。约1/3-1/4患儿合并癫痫。部分患儿在智力低下的同时可出现“孤独症才能”,如在音乐、计算、推算日期机械记忆和背诵等方面呈现超常表现,被称为“白痴学者”。

诊断与鉴别诊断
诊断
  应综合病史、躯体和神经系统检查、精神检查、辅助检查的结果予以诊断。

  诊断要点包括:① 起病于个月以内;② 以社会交往障碍交流障碍兴趣狭窄及刻板重复的行为方式为主要表现;③ 除外Rett综合征Heller综合征Asperger综合征言语和语言发育障碍等其它疾病如患儿起病于个月之后或不具备所有核心症状则诊断为不典型孤独症

  现将DSM-Ⅳ孤独症的诊断标准介绍如下:

  孤独症的诊断标准包括ABC三条。

  A在下列(1)、(2)、(3)三项中(共12小项)至少要符合小项其中包括(1)小项中的2项(2)、(3)项中的至少1小项

  (1) 社会交往有质的损害,表现如下:a 非语言性交流行为的应用存在显著损害,例如:眼对眼的对视,面部表情、身体姿势及手势等b 不能与同龄人交往c
不能自发地与别人分享欢乐兴趣成就等(例如对自己有兴趣的事物不能带给或指给别人看)d 在社交与情绪上不能与人发生相互作用

  (2) 交流能力有质的损害表现如下:a 言语发育完全发育或延迟而不伴有想用其他方式(例如手势或模仿动作)代偿的尝试b
有一定说话能力者在提出话题和维持谈话的能力方面也有明显损害c 使用刻板的或重复的语言或特殊的自由自己听得懂的语言d
缺少与其年龄相应的自发的假扮游戏或模仿日常生活的游戏

  (3) 行为兴趣或活动方面的局限的重复的或刻板的格式表现如下:a 有一种或几种固定的重复的局限的兴趣其程度和内容均属异常且不易改变b
固执地遵循某种特殊的没有意义的常规或仪式c 刻板重复的作态行为如手指扑动或扭转复杂的全身动作等d 长期持续的只注重事物的局部

  B、3岁以前在下列三方面中至少有一方面已有发育延迟或功能异常:

  (1)社交相互关系

  (2)用于社交的言语

  (3)象征性或想象性的游戏

  C以上症状不能用Rett障碍或儿童期瓦解性障碍(婴儿痴呆)来解释
鉴别诊断
  1.Rett综合征
仅见于女孩,通常起病于7-24个月起,病前发育正常,起病后头颅发育减慢,已获得的言语能力、社会交往能力等迅速丧失,智力严重缺陷,已获得的手的目的性运动技能也丧失,并出现手部的刻板动作(洗手样动作或手指的刻板性扭动)。并常伴过度呼、吸步态不稳、躯干运动共济失调、脊柱侧凸、癫痫发作。病程进展较快,预后较差。

  2.童年瓦解性精神障碍(Heller综合征)
该障碍大多起病于2-3岁,起病前发育完全正常,起病后智力迅速倒,退其他各种已获得的能力(包括言语能力社会交往能力生活自理能力等)也迅速衰退,甚至丧失。

  3. Asperger综合征
又称儿童分裂样精神病,有类似儿童孤独症的某些特征,男孩多见。一般到学龄期岁左右症状才明显,主要表现为人际交往障碍、局限、刻板重复的兴趣和行为方式。无明显的言语和智能障碍。

  4.表达性或感受性语言障碍
该类患儿主要表现为语言表达或理解能力的损害智力水平正常或接近正常(智商≥70),非言语交流较好,无社会交往的质的缺陷和兴趣狭窄及刻板重复的行为方式。

  5.儿童精神分裂症 该症主要起病于青春前期和青春期,病前发育多正常,起病后逐渐出现幻觉、思维障碍、情感淡漠或不协调、意志活动缺乏、行为怪异等精神分裂症症状,从而有助于鉴别。

  6.精神发育迟滞 该障碍患儿无社会交往的质的缺陷,言语水平虽不足但与其智力水平相一致,无明显兴趣狭窄和刻板重复行为 。
但是,如果患儿同时存在孤独症的典型症状和智力发育的迟缓。则两个诊断均需做出。
疾病治疗
治疗原则
  孤独症治疗原则:①早发现,早治疗。治疗年龄越早,改善程度越明显;②促进家庭参与,让父母也成为治疗的合作者或参与者。患儿本人、儿童保健医生、患儿父母及老师、心理医生和社会应共同参与治疗过程,形成综合治疗团队;③坚持以非药物治疗为主,药物治疗为辅,两者相互促进的综合化治疗培训方案;④治疗方案应个体化结构化和系统化。根据患儿病情因人而异地进行治疗,并依据治疗反应随时调整治疗方案;⑤治疗、训练的同时要注意患儿的躯体健康,预防其他疾病;⑥坚持治疗,持之以恒

  关于孤独症治疗的几点共识:

  ①孤独症没有特效药物治疗。早期诊断早期干预可以改善孤独症的预后,因此孤独症治疗一般认为是年龄越小、效果越好,但是到目前为止并没有一个年龄的截止点,事实上也存在着部分患者在较大年龄获得改善。

  ②世界各国尤其是发达国家建立了许多的孤独症特殊教育和训练课程体系,前述几个主要的训练方法各有优缺点,尚无证据表明哪一种疗法显著优于另外一种。目前各种方法有互相融合的趋势。

  ③由于孤独症缺乏特效治疗,目前尚存在数以百种的另类疗法(alternative
therapy),这些疗法缺乏循证医学证据,使用需慎重。少部分未经特别训练和治疗的孤独症儿童有自我改善的可能,部分疗法声称的疗效可能与此有关。
治疗方法
  20世纪80年代以前,孤独症普遍被认为属不治之症。自从1987年Lovaas报道采用应用行为分析疗法成功“治愈”9例孤独症儿童以后,世界各国
(主要是美国)相继建立和发展起来了许多的孤独症教育训练疗法或课程,多数疗法或课程的建立者均声称自己的疗法取得了显著的疗效,但是一些疗法的疗效有夸大之嫌。

  Helfin等将各种孤独症疗法分为以下4类(1)以促进人际关系为基础的疗法:包括 Greenspan建立的地板时光(floor
time)疗法Gutstein建立的人际关系发展干预(relationship development
interventionRDI)疗法;(2)以技巧发展为基础(skill-based)的干预疗法:包括图片交换交流系统(picture exchange
communication systemPECS)行为分解训练法(discrete trial
trainingDTT);(3)基于生理学的干预疗法(physiologically oriented
intervention):包括感觉统合训练听觉统合训练排毒治疗与膳食疗法;4()综合疗法孤独症以及相关障碍儿童治疗教育课程 (Treatment and
education of autistic and related communication handicapped
childrenTEACCH)应用行为分析疗法(applied behavioral analysisABA)属于这一类以下将对常见干预疗法作一简单介绍.

   1 TEACCH

  TEACCH是由美国北卡罗来那大学Schopler建立的一套主要针对孤独症儿童的综合教育方法,是现时在欧美国家获得较高评价的孤独症训练课程。该方法主要针对孤独症儿童在语言、交流以及感知觉运动等各方面所存在的缺陷有针对性地进行教育,核心是增进孤独症儿童对环境、教育和训练内容的理解和服从。该课程根据孤独症儿童能力和行为的特点设计个体化的训练内容。训练内容包含儿童模仿粗细运动知觉能力认知手眼协调语言理解和表达生活自理社交以及情绪情感等各个方面强调训练场地或家庭家具的特别布置玩具及其有关物品的特别摆放;注重训练程序的安排和视觉提示;在教学方法上充分运用语言身体姿势提示标签图表文字等各种方法增进儿童对训练内容的理解和掌握;同时运用行为强化原理和其他行为矫正技术帮助儿童克服异常行为,增加良好行为。课程可以在有关机构开展也,可在家庭中进行。

   2 ABA

  1987年Lovaas报道对一组19例孤独症儿童采用ABA疗法干预2年,结果有例基本恢复正常,其他儿童也有不同程度的好转,这一报道引起了轰动。其后许多研究者重复了ABA,也获得了不同程度的成功。早期报道ABA对高功能孤独症有较好疗效,目前认为该疗法对各类广泛性发育障碍(PDD)儿童均有很好的疗效。Lovaas的研究对象主要是岁左右的孤独症儿童,这是取得良好疗效的重要因素但是目前认为即使对于年龄较大的孤独症儿童ABA仍然有很高的应用价值ABA采用行为塑造原理以正性强化为主促进孤独症儿童各项能力发展传统上ABA的核心部分是任务分解技术典型任务分解技术有4个步骤:训练者发出指令、儿童的反应、对儿童反应的应答、停顿。具体包括:(1)任务分析与分解;(2)分解任务强化训练,在一定的时间内只进行某分解任务的训练;(3)奖励(正性强化)任务的完成,每完成一个分解任务都必须给予强化
(reinforce)强化物主要是食品玩具和口头或身体姿势表扬强化随着进步逐渐隐退;(4)提示(prompt)和提示渐隐(fade)根据儿童的发展情况给予不同程度的提示或帮助随着所学内容的熟练又逐渐减少提示和帮助;(5)间歇(intertrial
interval),在两个分解任务训练之间需要短暂的休息训练要求个体化系统化严格性一致性科学性要保证治疗应该具有一定的强度,每周
-h每天l-次每次3h。现代ABA技术逐渐融合其他技术强调情感人际发展。

   3 RDI和地板时光

  随着对孤独症神经心理学机制的研究深入,心理理论(theory of
mind)缺陷逐渐被认为是孤独症的核心缺陷之一,所谓心理理论缺陷主要指孤独症儿童缺乏对他人心理的推测能力。患儿因此表现为缺乏目光接触、不能形成共同注意(joint
attention)、不能分辨别人的面部表情因而不能形成社会参照能力、不能和他人分享感觉和经验,因此不能形成与亲人之间的感情连接和友谊等。鉴于此,Gutstein建立了“提高患儿对他人心理理解能力”的RDI,Gutstein认为正常儿童人际关系发展的规律和次序是:目光注视-社会参照,互动-协调-情感经验分享-享受友情,他依此为孤独症儿童设计了一套有数百个活动组成的训练项目,活动由父母或训练者主导,内容包括各种互动游戏,例如目光对视、表情辨别、捉迷藏、“两人三腿”抛接球等,训练中要求训练师或父母表情丰富夸张但不失真实,语调抑扬顿挫。Gutstein声称RDI方法取得了显著成功。

  与RDI相比,由Greenspan建立的地板时光训练体系也是以人际关系以及社会交往作为训练的主体,但是与RDI不同的是,在地板时光训练中,教师或家长是根据患儿的活动和兴趣决定训练的内容,在训练中,父母或老师一方面配合孩子的活动,同时在训练中不断制造变化、惊喜、困难、引导孩子在自由愉快的时光中建立解决问题的能力,并进而发展社会交往能力训练活动不限于固定的课室,而是在日常生活的各个时段。这样的训练对家长或教师的要求其实更高。目前这一方法在美国也获得较高评价。

   4 感觉统合训练

  感觉统合训练疗法是由美国Ayres创立,起初主要应用于儿童多动症和儿童学习障碍的治疗,孤独症儿童普遍存在感知觉方面的异常,因此该方法也广泛运用于孤独症儿童的治疗。该疗法主要运用滑板、秋千、平衡木等游戏设施对儿童进行训练,有报道和观察称对于减少孤独症儿童的多动行为、增加语言等有一定疗效。此外类似于感觉统合训练的疗法还包括听觉统合训练、音乐治疗、捏脊治疗、挤压疗法、拥抱治疗、触摸治疗。感觉统合训练治疗的疗效在国外存在争议,未被主流医学所认可。

   5 药物治疗

  目前无特效药可以治愈孤独症,但以下药物可能改善该症的部分症状,并有利于教育训练。具体包括:

  (1)抗精神病药 常用氟哌啶醇(0.5mg-4.0mg/日)硫利哒嗪(12.5mg-50mg/日)舒必利(100
mg-400mg/日)。前两者可减轻多动、冲动、自语、自伤和刻板行为,稳定患儿情绪;舒必利则可改善孤僻、退缩,使患儿活跃、言语量增多,并改善情绪。以上药物均需从小量开始服用,根据症状改善情况和药物不良反应逐渐加量。目前尚有报道利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑也可改善该症的部分症状,但此方面有待于进一步研究和探讨。

  (2)抗抑郁药 该类药可改善该症的刻板重复行为改善情绪并缓解强迫症状可选用氯丙帕明(mg-mg/日)舍曲林(mg-mg/日)氟伏沙明(-
mg/日)等。该类药也应从小量开始服用根据症状改善情况和药物不良反应逐渐加量.

  (3)中枢兴奋药或可乐定 适用于伴有注意障碍及多动症状的患儿用药方法参见注意缺陷与多动障碍中有关内容

  (4)改善和促进脑细胞功能药 同精神发育迟滞中有关内容

  (5)维生素B和镁剂 有研究报道大剂量维生素B和镁剂可能改善该症的部分症状但此方面有待于进一步研究和确定

  6 孤独症教育训练中家庭的作用

  孤独症的教育训练并不完全是一个医学问题,家庭的社会经济状况以及父母心态、环境或社会的支持和资源均对孩子的顶后产生影响。采用综合性教育和训练,辅以药物,孤独症儿童的预后可以有显著的改善,相当一部分的儿童可能获得独立生活、学习和工作的能力,尤其是阿斯伯格综合征和高功能孤独症儿童。在教育或训练过程中应该坚持3个原则:(1)对孩子行为宽容和理解;(2)异常行为的矫正;(3)特别能力的发现培养和转化。训练应该以家庭为中心,同时注意充分利用社会资源,开办日间训练和教育机构,在对患儿训练的同时,也向家长传播有关知识,是目前孤独症教育和治疗的主要措施。父母需要接受事实,克服心理不平衡状况,妥善处理孩子的教育训练与父母生活工作的关系。化爱心、耐心、恒心为动力,积极投入到孩子的教育、训练和治疗活动中,并和医生建立长期的咨询合作关系。

疾病预后
  该障碍为慢性病程,预后较差,约2/3患儿成年后无法独立生活,需要终生照顾和养护。影响预后的因素主要包括:智商5岁时有无交流性语言教育训练情况.如能早期进行有计划的医疗和矫治教育并能长期坚持有助于改善预后。

疾病预防
  预防是降低孤独症出生风险的重要措施。在女性怀孕早期,即胚胎神经管形成和发育期,应避免滥用药,特别是抗癫痫类药物;避免病毒性感染;避开冷热温差变化较大的环境;以及避免受重大精神刺激和创伤等。

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