痛经

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痛经介绍 痛经症状 痛经治疗

  痛经(dysmenorrhea),系指经期前后或行经期间,出现下腹部痉挛性疼痛,并有全身不适,严重影响日常生活者。分原发性和继发性两种。经过详细妇科临床检查未能发现盆腔器官有明显异常者,称原发性痛经,也称功能性痛经。继发性痛经则指生殖器官有明显病变者,如子宫内膜异位症、盆腔炎、肿瘤等。

  【诊断】

  原发性痛经的诊断,主要在于排除继发性痛经的可能。应详细询问病史,注意疼痛开始的时间、类型及特征。根据:①初潮后1~2年内发病;②在出现月经血或在此之前几个小时开始痛,疼痛持续时间不超过48~72小时;③疼痛性质属痉挛性或类似分娩产痛;④妇科双合诊或肛诊阴性。可得出原发性痛经之诊断。

  继发性痛经的诊断 反复盆腔炎症发作史、月经周期不规则、月经过多、放置宫腔节育器、不育等病史有助于继发性痛经之诊断。

  通过双合诊及三合诊,可发现一些导致痛经之病因,如子宫畸形、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎块等。肛诊扪得子宫骶骨韧带结节状增厚,对早期诊断子宫内膜异位症尤为重要。

  其他检查:如血沉、白带细菌培养、b超盆腔扫描、子宫输卵管造影、诊断刮宫,最后应用宫腔镜、腹腔镜检查可及早明确痛经之发病原因。宫腔镜检查可发现刮宫时遗漏的细小病灶,如小肌瘤、息肉、溃疡等,而提供有价值的诊断依据,可在诊刮之后进行。

  【治疗措施】

  原发性痛经

  (一)一般治疗:进行体育锻炼,增强体质。平日注意生活规律,劳逸结合,适当营养及充足睡眠。重视月经生理的宣传教育,通过解释说服,消除病人恐惧、焦虑及精神负担。加强经期卫生,避免剧烈运动、过度劳累和防止受寒。

  (二)抑制排卵:如病人愿意控制生育,则口服避孕片(复方炔诺酮片或复方甲地孕酮片)为治疗原发性痛经的首选药物。应用口服避孕药物,90%以上症状可获得缓解,可能由于内膜生长受到抑制,月经量减少,pg量降到正常水平以下导致子宫活性减弱。治疗可试服3~4个周期,如疗效满意,可继续服用;如症状改善不明显,可适当加用pgs合成抑制剂。由于要在整个月经周期用药,而发生效应仅在周期末1~2天,除非需要同时避孕,一般不受病人欢迎。

  (三)前列腺素合成抑制剂(pgsi):对不愿避孕的病人,则宜选择pgsi,它抑制内膜的pgs合成,显著降低子宫收缩的振幅和频度,但不影响垂体—卵巢轴功能,也不会发生像口服避孕药那样的代谢性副反应,只要在疼痛发作前开始服用,持续2~3天即可,为其最大优点。但须试用一个阶段,来确定每个人疗效最满意的药物种类及最适宜的剂量。试用调整阶段有时可长达半年。

  常用的pgsi按其化学结构可分:①吲哚吲唑类:如消炎痛、炎痛静(benzyrin):25mg,日服3~6次或50mg,日3次;②灭酸类:甲灭酸,商品名朴湿痛(ponstan),初次剂量500mg,以后250mg,6~8小时1次,氯灭酸,商品名抗炎灵,氟灭酸,初次剂量400mg,以后200mg,6~8小时1次;③苯丙酸衍生物:对异丁苯丙酸,商品名布洛芬(ibuprofen),400mg,日4次,甲氧萘丙酸钠盐,商品名萘普生(naproxan),首次剂量500mg,以后250mg,6~8小时1次;④保泰松类:保泰松或羟基保泰松,首次剂量200mg,以后100mg,6~8小时1次。

  上述4类药物都能很快吸收,在行经的头48小时内服用即可,但因月经来潮时间常有差异,一般宜在应届月经的前3天给药,以保证疗效,缓解率在70%左右。如将上述药物更换使用,有效率可达9%。有消化道溃疡及对上述药物过敏者禁忌。副反应较轻微,多数均能耐受。其中只有消炎痛肠道反应发生率较高,还可发生头晕、疲乏虚弱感、头痛等症状,以致治疗中途停药者甚多。灭酸类或苯丙酸衍生物一类药物,尤其甲氧萘丙酸作用持续时间长,其钠盐在血中迅速达到高值,因而发生作用快,副反应也小,为目前临床最多选用之药物。

  pgsi用量较大时,偶尔出现较严重副反应,故应注意,必要时停止用药。已知副反应有:①胃肠道症状:消化不良、烧心、恶心、腹痛、便秘、呕吐、腹泻及由于消化道出血所致的黑粪症;②中枢神经症状:头痛、头昏、晕眩、视力模糊、听力障碍、烦躁、抑郁、倦怠及嗜眠;③其他症状:皮疹、水肿、支气管痉挛、液体潴留、肝肾功能损害(转氨酶升高、黄疸、蛋白尿、血尿)。

  (四)β-受体兴奋剂:通过兴奋肌细胞膜上β受体,活化腺苷酸环化酶,转而提高细胞内camp含量。一方面促进肌质网膜蛋白磷酸化,加强ca++的结合;另一方面抑制肌凝蛋白轻链激酶活性,导致子宫肌松弛,痛经得到迅速缓解,但同时有增快心率、升高血压之副反应。

  近年临床应用单独兴奋子宫β2受体之药物,副反应显著减少。常用的β2受体兴奋剂有:羟甲异丁肾上腺素,商品名舒喘灵(sulbutamol)及间羟异丁肾上腺素,商品名间羟舒喘宁(terbutalin)。给药方法有口服、气雾吸入、皮下、肌肉注射及静脉给药等。

  在剧烈疼痛时宜用注射法:舒喘灵0.1~0.3mg,静注或间羟舒喘宁0.25~0.5mg,皮下注射,4~8小时1次。中、轻度疼痛可口服,舒喘灵2~4mg/6小时或间羟舒喘宁2.5~5mg/8小时,亦可气雾吸入0.2~0.25mg,2~4小时1次。以气雾吸入较好,因用药量少而起效迅速。气雾吸入时应注意:①首先大口把气呼完;②开始深吸气时把药液吸入;③吸气完摒气3~4秒钟;④然后卷唇将气慢慢呼出。常用量每次吸入2口,可维持4~6小时。但一般反映β受体兴奋剂疗效不太满意,且仍有心悸、颤抖等副反应,因而未能被普遍采用。可是气雾法应用方便、作用迅速,仍可一试。

  (五)钙通道阻滞剂:该类药物干扰ca++透过细胞膜,并阻止ca++由细胞内库存中释出而松解平滑肌收缩,为心血管疾病治疗上的一项重要进展。应用硝苯啶(nifedipine,尼福地平),商品名:心痛定、利心平20~40mg治疗原发性痛经。给药后10~30分钟子宫收缩减弱或消失,肌肉收缩振幅、频率、持续时间均下降,基础张力减少,同时疼痛减轻,持续5小时,无特殊副反应。

  (六)维生素b6及镁—氨基酸螯合物:利用维生素b6促进镁离子(mg++)透过细胞膜,增加胞浆内mg++浓度之作用,来治疗原发性痛经。每日量200mg,4周后可见红细胞镁含量显著增加。亦可与镁—氨基酸螯合物合用,每种各100mg,日服2次,治疗4~6个月,痛经的严重程度及持续时间均呈进行性下降。

  (七)棉酚及中成药:醋酸棉酚20mg,日服1次,连用3~6个月,治疗原发性痛经疗效可达95%以上。但可能产生明显副反应,如乏力、心悸、恶心、水肿、头晕、潮热、厌食、渗透性腹泻等,严重的还可发生血小板减少,低钾血症等。中成药有桂枝茯苓丸或桃仁承气汤,每日量5g,分次于早、晚餐前30min服用,连续30天。有人报道缓解率可达80%,未发现有消化道症状及皮疹等副反应。

  继发性痛经

  继发性痛经之治疗原则是针对引起痛经的病变进行特异性治疗。

  因宫腔节育器所致之痛经,可应用pgs合成抑制剂治疗,在缓解痛经的同时又可减少月经量。近年有带孕酮的节育器,可使月经血中pgs含量下降,以缓解痛经严重程度;对疗效仍不显著的病人宜取出节育器、改用其它避孕措施。

  【病因学】

  原发性痛经一般均认为应归咎于以下几种原因:内膜管型脱落(膜性痛经)、子宫发育不全、子宫屈曲、颈管狭窄、不良体姿及体质因素、变态反应状态及精神因素等。

  继发性痛经 痛经病人经双合诊发现盆腔器官有病变者为继发性痛经。常由于局部异常体征尚不明显时误诊为原发性痛经,因而对痛经开始于初潮后3年以上者,应考虑继发性痛经之可能,应进一步检查。

  青年女性继发性痛经之常见原因为子宫内膜异位症,它与原发性痛经症状极相似。如果病人有进行性痛经或内膜异位症家族史(母或姐妹中有患此病者),应早作腹腔镜检查以明确诊断,及早进行保守性手术治疗,以保存生育能力。

  此外,继发性痛经病因有:先天性子宫畸形(包括双角子宫、中隔子宫、残角子宫、阴道横隔等)、盆腔炎症、子宫腺肌病、子宫肌瘤、子宫息肉、子宫粘连、宫颈管狭窄、卵巢囊肿及盆腔瘀血综合征等。

  除痛经外,月经期伴有体温升高者应考虑盆腔炎。带宫腔节育器痛经者占带器妇女的5%左右。如无感染情况,痛经发生原因可能是节育器刺激内膜,pgs释出过多导致子宫肌肉收缩过强所致。

  子宫畸形、生殖道下段完全阻塞之病人,可出现周期性下腹部疼痛,初潮年龄已过仍无月经来潮,而其他第二性征发育情况正常。周期性下腹疼痛乃继发于生殖道积血,一般在乳房发育开始后2~3年内出现。生殖道畸形阻塞、处女膜闭锁及阴道横隔,通过妇科检查很易得到诊断。而如融合缺陷形成一侧生殖道阻塞、对侧通畅者则较难诊断,如未分离之双子宫、一侧阴道盲端或有一与阴道不相通的残角子宫,这类病人有渐渐加重的痛经史,扪诊可触得肿块,易误诊为阴道囊肿或卵巢肿瘤。

  腺肌病、内膜息肉及子宫肌瘤均较罕见于青春期少女。由这类病变诱发之痛经常在25岁后出现,疼痛类型不定,疼痛持续时间较长。

  【发病机理】

  (一)子宫肌肉收缩的分子生物学:肌肉的基本功能单位是肌原纤维,由肌凝蛋白(或称肌球蛋白,mosin)和肌动蛋白(或称肌纤蛋白,actin)所组成,两者相对活动即形成肌肉的收缩,是谓肌肉收缩的滑行学说。此外还有一种重要的调节蛋白称调钙素(calmodulin),肌肉在静止状态时,调钙素阻碍肌凝蛋白与肌动蛋白之间的联结。当神经冲动传导到肌肉时,细胞内肌质网的膜蛋白发生构型改变,对钙离子(ca++)通透性大大增加,贮存在肌质网内的ca++大量释出;当胞浆内ca++浓度升高至一定程度即与调钙素结合,使调钙素自身发生构型变化,与无活性的肌凝蛋白轻链激酶结合形成有活性的复合物。通过atp水解,促使肌凝蛋白轻链磷酸化,引起肌凝蛋白与肌动蛋白的结合,两者之间发生相对活动即表现出肌肉收缩现象。

  神经冲动停止,肌质网膜蛋白对ca++通透性降低,胞浆中的ca++通过肌质网的ca泵(具atp酶atpase,adenosine triphosphatase活性的蛋白质)输回肌质网贮存;当ca++浓度恢复到收缩前时,调钙素与肌凝蛋白轻链激酶分离。另有一种磷酸酶将肌凝蛋白轻链上的磷酸根分开,使肌凝蛋白轻链去磷酸化;而肌凝蛋白轻链激酶本身在依赖camp的蛋白激酶作用下磷酸化,明显降低了对调钙素的亲和力,从而平滑肌又恢复到松弛状态。

  除ca++与调钙素外,在细胞水平上调节肌凝蛋白轻链激酶功能的还有camp。camp一面促使前者激酶本身磷酸化抑制其活性,一方面又促进肌质网膜蛋白磷酸化,加强与ca++的结合和贮存,以降低胞浆ca++浓度。通过兴奋β-肾上腺素能受体,活化腺苷酸环化酶,使细胞内camp含量提高,故肾上腺素能神经参与平滑肌松弛的机制。

  平滑肌的收缩与松弛之间的平衡,主要取决于有活性的肌凝蛋白轻链激酶的水平,此酶的活性是由细胞内ca++浓度所决定的。

  atp经atp酶水解释出磷酸及能量,是肌凝蛋白磷酸化及所需能量的直接来源。atp酶需要镁离子(mg++)的活化,因而mg++可通过活化atp酶而消耗atp,使子宫肌松弛。当mg++达到1.6~3mmol/l(3.2~6meq/l),子宫肌层基础张力显著下降,收缩振幅及频率明显减少。

  前列腺素(pgs)在平滑肌收缩中也占重要位置,它作为ca++载体,以增加ca++通过肌细胞膜的返流量及促使肌质网库存ca++的释出,提高细胞内ca++浓度。pgs还可抑制腺苷酸环化酶,阻断camp形成,从而肌质网膜蛋白磷酸化下降,减少与ca++结合,最后导致胞浆ca++增加,触发肌原纤维的收缩。

  (二)前列腺素(pgs)的周期性改变:pgs与一般内分泌腺的激素不同,它不是由某个专一的内分泌腺所合成,并贮藏在库存中需要时释放,通过血循环作用于靶器官;它在机体需要时通过神经或激素影响,在局部释出前体花生四烯酸,即时合成、释放并发挥作用。因此是一种局部激素。只有pgi2,不像其他pgs在肺中很快代谢。它可作为一种循环激素起作用。

  子宫的pgs主要来源于内膜,子宫内膜细胞中的溶酶体受各种刺激而释出磷脂酶a2(pla2),通过pla2的催化作用,与细胞膜上磷脂相结合的花生四烯酸被游离出来。作为合成pgs的前体,启动了pgs的生物合成,主要是pgf2α的形成。近年有人报道,在月经周期中内膜内的pgf浓度与子宫静脉血中17β-雌二醇(e2)浓度的对数值呈线性相关,而pge在月经周期中的浓度基本恒定。从实验得知e2能促进细胞内溶酶体的形成,尤其在孕酮(p)作用的协同下,内膜间质细胞内有大量溶酶体发育。由于pla2在溶酶体内的积聚,一旦溶酶体退化,pla2释放,就有更多花生四烯酸游离而促使pgs的合成。

  人类子宫内膜中pgs含量,在增生早期pgf2α及pge2值接近,随着月经周期进展,两者含量渐渐增多,及至排卵后pgf2α值持续升高,月经期达峰值,为增生早期的6倍,明显大于pge2值,因此pgf2α是黄体期及月经期内膜最主要的pgs。

  pgs合成虽然在内膜,可是pgs受体主要在肌细胞。体外实验提示:pgs对人体子宫肌的作用与pgs剂量有关,并随月经周期的时间而不同。pge2使子宫肌松弛,而pgf2α促使肌肉收缩,振幅增大,频率增多,在月经前期这一作用更为显著。在体试验,给予正常非孕妇女静注或宫腔注入pgf2α,可引起下腹部轻度痉挛性疼痛。应用一根特氟隆制的、带有微型压力传感器的导管,经子宫颈放入宫腔,通过测宫腔内压力变化以记录子宫肌层的收缩,可见子宫肌基本张力(静态压力)增大,宫腔压力增高,收缩频率增多。

  pgs对子宫内膜血管亦有重要影响,pgf2α可引起子宫内膜螺旋动脉收缩而导致内膜月经期改变,最后内膜剥脱和排出;而pge2却起血管扩张作用。pgi2是一强有力的血小板聚集抑制剂和血管扩张剂,提示它可涉及子宫血液动力学的调控,并能控制妊娠子宫肌条的自律性收缩,降低pgf2α诱导的肌紧张度。血栓烷(txa2)主要来自血小板,有较强的子宫收缩作用,月经期间txa2含量极高,以加强子宫收缩,防止月经过多。因此,月经期pgf2α与pge2、pgi2、txa2的平衡决定了月经量的多少和痛经的严重程度。

  (三)痛经与前列腺素(pgs)的关系:应用微型压力传感器测量痛经病人的子宫腔内压,同时测定局部子宫血流量,发现有4项主要异常:①子宫肌层静止状态时,宫腔基础压力>1.33~6.67kpa(>15~50mmhg),而正常情况<1.33kpa;②子宫收缩时宫腔压力升高,>16~20kpa(>120~150mmhg);③收缩频率增多,10min内>5次;④收缩不协调,节律紊乱,并导致子宫血流量减少和缺o2而致病人剧痛。收缩间隙血流量增加,疼痛减轻。给病人静注250mgβ2受体兴奋剂—间羟舒喘宁(间羟叔丁肾上腺素),子宫收缩消失,局部血流显著改善,疼痛完全缓解。由此可见,原发性痛经的共同特点是子宫肌层活性过强,由于过度收缩引起子宫局部缺血。

  【临床表现】

  原发性痛经常发生于有排卵月经,因此一般在初潮后头1~2年尚无症状或仅有轻度不适。严重的痉挛性疼痛多发生于初潮1~2年后的青年妇女。如一开始出现规律性痛经或迟至25岁后发生痉挛性痛经,均应考虑有其他异常情况存在。

  痛经大多开始于月经来潮或在阴道出血前数小时,常为痉挛性绞痛,历时1/2~2小时。在剧烈腹痛发作后,转为中等度阵发性疼痛,约持续12~24小时。经血外流畅通后逐渐消失,亦偶有需卧床2~3天者。疼痛部位多在下腹部,重者可放射至腰骶部或股内前侧。约有50%以上病人伴有胃肠道及心血管症状。如恶心、呕吐(89%)、腹泻(60%)、头晕(60%)、头痛(45%)及疲乏感(85%)。偶有晕厥及虚脱。

  原发性痛经常在分娩后自行消失,或在婚后随年龄增长逐渐消逝。

  【鉴别诊断】

  病史不典型、盆腔检查不满意者,宜作b超扫描。盆腔检查无阳性体征,应用避孕药物或pgs合成抑制剂,有疗效者可诊断原发性痛经。如用药5~6个周期无效,则宜进一步作腹腔镜或宫腔镜检查,以排除子宫内膜异位症、粘膜下肌瘤等器质性病变。

痛经推荐专家

  • [程丛娟]
  • 上海红房子医院 妇科
  • 擅长:各种疑难病症的诊治,尤其对子宫内膜异位症、不孕不育、盆腔炎、痛经、月经失调、子宫肌瘤、卵巢肿块等有独特治疗方法,对围绝经期妇女保健、改善更年期综合症、骨质疏松症等病痛有较深研究

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