子宫肌瘤

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子宫肌瘤介绍 子宫肌瘤症状 子宫肌瘤治疗

子宫肌瘤(uterine myoma)是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,常见于30~50岁妇女,20岁以下少见。据统计,至少有20%的育龄妇女患有子宫肌瘤,因大多数子宫肌瘤没有或少有临床症状,因此,临床报道的发病率远低于肌瘤真实的发病率。

病因及发病机制
迄今为止,子宫肌瘤的病因及发病机制尚不明确,可能与以下各方面有关。

危险因素
对子宫肌瘤的发生或生长起作用的危险因素是多方面的。增加子宫肌瘤风险的因素有:母体妊娠期应用雌激素、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、非洲裔美国人、他莫昔芬等。减少子宫肌瘤风险的因素有:锻炼、多产、绝经、口服避孕药等。

性激素及其受体
现代医学认为子宫肌瘤为激素依赖性肿瘤。子宫肌瘤好发于生育年龄,青春期前少见,绝经后萎缩或消失。研究认为雌孕激素协同促进肌瘤生长。主要机制可能是卵泡期雌激素上调了子宫平滑肌上的雌孕激素受体,随后孕激素在黄体期促进肌瘤的有丝分裂活动,从而刺激了肌瘤的生长。

遗传因素
细胞遗传学研究显示:25-50%的子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常,包括12号染色体和17号染色体片段互换,12号染色体重排及7号染色体部分缺失等。

疾病分类
子宫肌瘤按肌瘤所在部位分宫体肌瘤(92%)和宫颈肌瘤(8%)。根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤。
多个或多种类型的肌瘤可发生于同一子宫,称为多发子宫肌瘤。

肌瘤变性
肌瘤变性是指肌瘤失去了原有的典型结构。常见的变性有:
1.玻璃样变(hyaline degeneration)
又称透明变性,最常见。肌瘤剖面漩涡状结构消失,为均匀透明样物质取代。镜下见病变区肌细胞消失,为均匀透明无结构区。
2.囊性变(cystic degeneration)
子宫肌瘤玻璃样变继续发展,肌细胞坏死液化即可发生囊性变,此时子宫肌瘤变软,很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别。肌瘤内出现大小不等的囊腔,其间有结缔组织相隔,数个囊腔也可融合成大囊腔,腔内含清亮无色液体,也可凝固成胶冻状。镜下见囊腔为玻璃样变的肌瘤组织构成,内壁无上皮覆盖。
3.红色样变(red degeneration)
多见于妊娠期或产褥期,为肌瘤的一种特殊类型坏死,发生机制不清,可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血,血红蛋白渗入肌瘤内有关。患者可有剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热,白细胞计数升高,检查发现肌瘤迅速增大、压痛。肌瘤剖面为暗红色,如半熟的牛肉,有腥臭味,质软,漩涡状结构消失。镜检见组织高度水肿,假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成,广泛出血伴溶血,肌细胞减少,细胞核常溶解消失,并有较多脂肪小球沉积。
4.肉瘤变(sarcomatous change)
肌瘤恶变为肉瘤少见,仅为0.4%~0.8%,多见于年龄较大妇女。肌瘤在短期内迅速长大或伴有不规则出血者应考虑恶变。若绝经后妇女肌瘤增大更应警惕恶性变可能。肌瘤恶变后,组织变软而且脆,切面灰黄色,似生鱼肉状,与周围组织界限不清。镜下见平滑肌细胞增生,排列紊乱,漩涡状结构消失,细胞有异型性。
5.钙化(degeneration with calcification)
多见于蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。X线摄片可清楚看到钙化阴影。镜下可见钙化区为层状沉积,呈圆形,有深蓝色微细颗粒。

症状
大多数子宫肌瘤多无明显症状,仅在体检时偶然发现。有症状者与肌瘤位置、大小、有无变性等有关。常见症状有:
(1)经量增多及经期延长:多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤,肌瘤使宫腔增大,子宫内膜面积增加并影响月经期子宫收缩止血,此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压,导致子宫内静脉丛充血与扩张,从而引起经量增多,经期延长。粘膜下肌瘤症状更为明显。如粘膜下肌瘤伴有坏死感染时,可有不规则阴道出血或血样脓性排液。长期经量增多可继发贫血,出现乏力、心悸等症状。
(2)下腹包块:肌瘤较小时在腹部摸不到肿块,当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大小时可从腹部触及质硬的包块,清晨平卧时更加明显。巨大的粘膜下肌瘤可脱出于宫颈外甚至阴道外,患者可因外阴脱出肿物就诊。
(3)白带增多:肌壁间肌瘤使宫腔面积增大,内膜分泌增加,并伴有盆腔充血导致白带增多;子宫粘膜下肌瘤一旦感染,可有大量脓性白带。若肌瘤发生溃疡、坏死、出血时,可有血性或脓血性、有恶臭的阴道分泌物。
(4)压迫症状:子宫前壁的肌瘤如压迫膀胱可引起患者尿频、尿急;宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留;子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适,便秘等症状。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展,嵌入盆腔内,压迫输尿管,可形成输尿管扩张、肾盂积水甚至一侧肾无功能。
(5)其他症状:常见的有轻微下腹坠胀、腰酸背痛等,经期可加重。可引起不孕或流产。肌瘤红色变性时有急性下腹痛,伴呕吐、发热及瘤体局部压痛等;浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛;子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起阵发性下腹痛等。

诊断
根据患者的病史及体征,诊断多无困难。个别患者诊断困难,可采用B超检查、宫腔镜检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影等方法协助诊断。

疾病治疗
子宫肌瘤的治疗应根据患者年龄、生育要求,症状及肌瘤的部位、大小、数目等全面考虑,做到个体化治疗。

随访观察
无症状的小的子宫肌瘤一般不需要治疗,特别是围绝经期妇女。绝经后子宫肌瘤多可逐渐萎缩甚至消失。可每3-6个月随访一次。

中医治疗
子宫肌瘤应及时治疗,通常小于5cm外的的肌瘤可以不用手术,清瘕 贴 可以达到标本兼治的目的,手术后应多注意休息,保持心情愉快,禁忌辛辣刺激的食物。

饮食禁忌
1、不要吃阿胶、桂圆、红枣以及一些高热性、凝血性的食物。
2、千万不要吃辛辣刺激性食物,因为子宫肌瘤患者是需要忌食辣椒、麻椒、生葱、生蒜、白酒等刺激性食物及饮料。
3、多吃对疾病康复有利的食物很重要,白菜、肉色、鸡蛋、多食瘦肉、鸡肉、鸡蛋、芦笋、芹菜、菠菜、黄瓜、冬瓜、喷鼻菇、豆腐、海带、紫菜、生果等。
4、在子宫肌瘤饮食方面要注意以清淡为主,不要吃黑鱼、虾、羊肉等发物。[2]

药物治疗
以短期治疗为主,主要适用于有手术指征的子宫肌瘤患者,术前用药以纠正贫血、缩小子宫体积,避免术中出血及减少手术困难;近绝经期妇女,子宫小于孕10周大小,症状轻的;因其他合并症有手术禁忌症者。因应用的药物均有副作用,不宜长期应用。
(1)促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a):通过抑制促性腺激素的分泌,降低雌激素至绝经后水平,借以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩。但停药后肌瘤会较快恢复到原来大小。用药后会产生围绝经期综合征、骨质疏松等副作用,故建议用药时间不超过6个月。应用指征:①缩小肌瘤以利于妊娠;②术前治疗控制症状、纠正贫血;③术前应用缩小肌瘤,降低手术难度,或使阴式手术成为可能;④对近绝经期的妇女,提前过渡到自然绝经,避免手术。
(2)米非司酮(mifepristone,RU486),文献报道用药剂量范围为5-50mg/天。一般采用12.5mg/日口服,连续用药。可作为子宫肌瘤术前用药,用于贫血的子宫肌瘤患者以抑制月经,缩小肌瘤体积,减少输血可能。因可导致子宫内膜增生,不建议长期使用。

手术治疗
手术仍是子宫肌瘤最常用的治疗手段。主要分为子宫切除术和肌瘤剔除术[3]。
手术指征:
①经过多致继发贫血,药物治疗无效;
②②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛;
③有膀胱、直肠压迫症状;
④能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者;
⑤肌瘤生长较快,怀疑有恶变。
⑥因肌瘤存在,子宫大于10周妊娠大小。手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。术式有:
(1)子宫切除术:有手术指征,不要求保留生育功能或疑有恶变者,可行子宫切除术。因子宫次全切除术后的宫颈有将来发生癌变的可能,而且残端癌处理很棘手,因此,目前对于大多数患者建议行全子宫切除术。术前应行宫颈刮片细胞学检查,排除宫颈恶性病变。未绝经女性可保留双附件,绝经后可考虑同时切除双侧附件。
手术可经腹、经腹腔镜或经阴道进行,具体需根据患者子宫大小、肌瘤的部位、有无盆腹腔粘连、腹部和阴道条件(如过于肥胖等)、医生及医院的设备技术条件而定。
(2)肌瘤剔除术(Myomectomy):对≤40岁,希望保留生育功能的患者,或者虽然没有生育要求,但不愿切除子宫的患者可考虑行肌瘤剔除术。术前应通过阴道检查、B超等对肌瘤的大小、部位及数目作充分了解,借以选择合适的途径(开腹、腹腔镜、宫腔镜或阴式)行肌瘤剔除术。腹腔镜创伤小,患者恢复快,是目前深受欢迎的微创手术方式。但腹腔镜对医生的技术要求高,同时因腹腔镜没有触觉,一般只适用于剔除浆膜下或肌壁间偏浆膜下的单发或个数较少的肌瘤。目前对此尚无统一意见,一般建议单个肌瘤不宜过大(不超过10-375px),个数不能过多(不能超过3-4个直径小于5-150px的肌瘤结节)等。宫腔镜手术适用于粘膜下肌瘤,但对于仅小部分肌瘤突出于宫腔内的2型粘膜下肌瘤可能无法一次切净。开腹肌瘤剔除适应症广泛,对于特殊部位的肌瘤、多发肌瘤、子宫体积过大者以及剔除术后复发者均应首选开腹肌瘤剔除。借助术者的触觉,可以尽量剔除子宫内所有触及到的肌瘤结节,对于年轻、有生育要求者更为合适。
子宫肌瘤的术后复发率约为20-30%,复发原因可能有:手术未能发现的小的肌瘤,术后在性激素的作用下逐渐增大;或者患者本身存在着肌瘤致病因素,不断有新的肌瘤发生。

子宫肌瘤推荐专家

  • [程丛娟]
  • 上海红房子医院 妇科
  • 擅长:各种疑难病症的诊治,尤其对子宫内膜异位症、不孕不育、盆腔炎、痛经、月经失调、子宫肌瘤、卵巢肿块等有独特治疗方法,对围绝经期妇女保健、改善更年期综合症、骨质疏松症等病痛有较深研究

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