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气胸介绍 气胸症状 气胸治疗

  胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙。因受肺脏向心回缩力的作用,胸腔呈现负压,低于大气压0.29~0.49kpa(3~5cmh2o)。当胸膜因病变或外伤破裂时,胸膜腔与大气勾通,气流便进入胸腔,形成胸膜腔积气,称为气胸(pneumothorax)。

  【病因】

  通常分为以下三类。

  (一)人工气胸 系用人工方法将空气注入胸膜腔,以鉴别胸膜或肺内病变;或用于治疗肺部疾病如肺结核等。

  (二)创伤性气胸 胸部创伤或医疗操作损伤脏层胸膜引起气胸,如胸部锐器刺伤、枪弹的穿透伤或严重挤压伤,以及在颈、胸部为诊断、治疗所进行的各项侵入性操作(胸腔穿刺、穴位针刺、锁骨下静脉插管、臂丛神经麻醉、胸膜活检及经皮穿刺肺活检等)损伤脏层胸膜和肺组织。常为血气胸。呼吸机控制呼吸治疗过程中,吸气压或呼气末正压过大导致肺泡破裂引起的压力创伤性气胸。

  (三)自发性气胸 分为两型。

  1.原发性气胸 又称特发性气胸。指肺部常规x线检查未发现明显病变的健康者所发生的气胸。多见于20~40岁青壮年,男性较多。

  2.继发性气胸 继发于肺脏各种疾病,常见于40岁以上。

  本节着重论述自发性气胸。

  【分型说明】

  根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力的变化将气胸分为三种类型。

  (一)闭合性气胸 由于脏层胸膜裂口随着肺脏萎陷而关闭,停止空气继续进入胸腔,胸内压接近或稍超过大气压。抽气后,胸内压下降,留针1~2分钟压力不再上升。

  (二)开放性气胸 支气管胸膜瘘持续开放,空气自由进出胸膜腔,胸内压接近大气压,在"0"上下,抽气后压力不变。

  (三)张力性气胸 由于裂孔呈单向活瓣作用,吸气时,空气进入胸膜腔;呼气时,空气滞积于胸膜腔内,胸内压急骤上升,可超过19.6kpa(20cmh2o)。肺脏大面积受压,呼吸困难,纵隔推向健侧,循环受到障碍。抽气后胸内压下降,片刻又迅速上升为正压。

  【临床表现】

  气胸的临床表现取决于发生的快慢、肺萎缩程度和肺部原有的病变。患者常有咳嗽、提重、剧烈运动等诱因,不少在正常活动或安静休息时发病。多为急骤发病。典型症状呈突发胸痛、锐痛,常位于气胸同侧。继之出现呼吸困难和刺激性干咳。气胸量大或肺部原有病变者往往气急显著,紫绀,不能平卧。少量气胸时体征不明显。气胸在30%以上,患侧胸廓膨隆,呼吸运动减弱,叩诊呈鼓音,心、肝浊音区消失,语颤和呼吸音均减弱或消失。左侧少量气胸时,可在左心缘处听到与心跳同步的劈拍声,称hamman征,病人左侧卧位呼气时最清楚。大量气胸可使心脏、气管向健侧移位。有水气胸时可闻及胸内振水声。

  急性气胸肺萎缩大于20%时,肺容量和肺活量减低,出现限制性通气功能障碍。萎缩的肺泡无通气,但血液灌流仍正常,肺动脉内静脉血得不到充分氧合而进入肺静脉内,引起右至左分流,产生缺氧。随后,由于萎缩肺血流减少,分流不再存在,缺氧减轻。

  慢性气胸主要表现为肺容量减少、肺活量降低、肺顺应性下降、呈限制性通气障碍。

  【x线检查】

  气胸的典型x线表现为肺向肺门萎陷呈圆球形阴影,气体常聚集于胸腔外侧或肺尖,局部透亮度增加,无肺纹。气胸延及下部则肋隔角显示锐利。压缩的肺外缘可见发线状的脏层胸膜阴影随呼吸内外移动。少量气胸往往局限于肺尖,常被骨骼掩盖,嘱患者深呼气,使萎缩的肺更为缩小,密度增高,与外带积气透光区呈更鲜明对比,从而显示气胸带。局限性气胸在后前位x线检查时易遗漏,需在x光透视下转动体位方能见到气胸。

  【诊断说明】

  突发的剧烈胸痛和呼吸困难,可作胸透及人工气胸器测压,诊断一般不难。慢性阻塞性肺气肿并发气胸,由于肺气肿体征影响,两肺叩诊均过度回响,语音及呼吸音减低,往往双肺体征缺乏对比,难以确定气胸部位,应及时作胸部x线检查,发现气胸部位。若患者呼吸困难不允许搬动,应在可疑气胸的部位谨慎穿刺测压。巨型肺大泡常误诊为气胸。肺大泡起病慢,气急不如气胸急剧,穿刺测压,压力在大气压上下。x线表现局部透明度增加,内可见细小条纹影,为肺小叶及血管残迹;穿刺抽气后,大泡大小无显著改变。根据以上特点可以鉴别。

  【治疗说明】

  目的在于排除气体、缓解症状、促使肺复张,防止复发。

  (一)一般疗法 气胸患者应绝对卧床休息,少讲话、减少肺活动,有利于破裂口的愈合和气体吸收。适用于首次发作,肺萎缩在20%以下,不伴有呼吸困难者。仅卧床休息,每日可吸收胸腔内气体容积的1.25%。如经一周肺仍不膨胀者,则需要采用其他疗法。吸入高浓度氧疗法(面罩呼吸、持续吸入氧流量3升/分或间断吸入氧流量16l/min),可使气胸气体吸收的速度提高达4.2%,肺完全复张时间明显缩短。

  (二)排气疗法 适于呼吸困难明显者,或肺压缩程度较重者,尤其是张力型气胸病人。

  1.气胸机穿刺抽气法 患者取坐位或仰卧位,于第二前肋间锁骨中线外或第四前肋间腋前线处,消毒、局部麻醉、气胸针穿刺进入胸膜腔、测定初压。抽气至呼吸困难缓解或使呼气时胸膜腔内压在-2~-4cmh2o停止,留针3分钟,观察胸内压变化。对大量气胸患者,一般每日或隔内抽气一次。

  2.胸腔闭式引流术 通常采用两种方法将导管插入气胸腔。一种是经套管针插管术,即在上述部位局部麻醉后,用小刀切开皮肤2~3m m,将套管针插入胸膜腔,拔出针芯、沿套管内壁插入塑料导管,再退出套管,导管外端接水封瓶。另一种是肋间切开插管术,即按常规部位消毒,局部麻醉,切开皮肤约1.5cm,用血管钳沿肋骨上缘,垂直分离皮下组织及肌层,刺破壁层胸膜,将7~8mm口径的鱼口状橡皮管插入气胸腔,切口缝线固定导管于胸壁上,导管外端接水封瓶。

  (1)正压连续排气法:将胸腔引流管连接于床旁的单瓶水封正压排气装置(图17-20a)。引流的玻璃管一端置于水面下2厘米。适合闭合性和张力性气胸。

  (2)持续负压排气法:胸腔引流管连接于负压连续排气装置(图17-20b)使胸膜腔内压力保持负压水平(以8~14cmh2o为宜)。本法可迅速排气、引流胸腔积液,促使肺脏早日复张,使裂口早日愈合。适用于胸内压不高而肺仍未复张的气胸,尤其是慢性气胸和多发性气胸。

  (三)胸膜粘连术 经上述处理无效或复发性气胸,在估计无明显胸膜增厚或阻塞性肺不张,肺能完全复张前提下,经胸腔插管或胸腔镜,注入或喷撒化学粘连剂(滑石粉、四环素等),生物刺激剂(支气管炎菌苗、卡介苗及链球菌激酶),使胸膜产生无菌性炎症。并用负压持续吸引,促使脏、壁层胸膜粘合,可有效防止气胸复发。

  (四)胸腔镜下治疗气胸 目前认为寻找气胸病因、指导选择合理治疗方法,胸腔镜检最为理想。直视下镜检可确定病变部位、范围和性质;若裂口小或有支气管胸膜瘘,可用电灼凝固或激光治疗,使破口闭合,再喷入组织粘合剂如碘化滑石粉或烷基氰丙烯酸酯单体,使其治愈;若为较大的或多发性肺大疱,则手术切除;若发现许多肺大疱不适合或不能耐受手术切除者,则在直视下喷撒纯滑石粉,使胸膜固定,阻止气胸复发。

  一般推荐肺大疱直径<10mm,可用电刀或co2激光凝固闭合,直径≤20mm的可用nd-yag激光凝固治疗;单发直径20mm以上巨大型肺大疱可用胸腔嵌订器(stapler)嵌钉切除;位于肺尖或肺边缘处的肺大疱,可用roeder结结扎或行楔形肺切除;对有多个直径超过20mm肺大疱的患者或复发性气胸病人,可行部分胸膜切除术,或经胸腔镜喷撒药物、诱发胸膜固定。

  (五)剖胸手术 由于本病易复发,消除病灶是治愈气胸最有效的措施。剖胸手术可以消除肺的裂口,又可从根本上处理原发病灶(如肺大疱,肺结核或肺癌穿破等),或通过手术确保胸膜粘连。

  1.适应证

  ①持续性或复发性气胸患者;②张力型气胸闭式引流失败者;③双侧性气胸,尤其是同时发生者;④大量血气胸患者;⑤胸膜肥厚所致肺膨胀不全者;⑥特殊类型气胸,如月经伴随气胸等。⑦支气管胸膜瘘伴胸膜增厚者。

  2.手术禁忌证 ①心、肺功能不全不能耐受剖胸探查者;②出血性素质,血小板计数少于4×109/l,凝血酶原时间在40%以下者;③全身衰竭不能胜任开胸手术者。

  3.手术的种类 常用的有裂口缝合术;肺大疱结扎术或肺大疱切开缝合术;大疱不明显或是多发性大疱不易切除,或者肺功能太差不允许作肺切除者,可以只作壁层胸膜剥脱术,使两层胸膜粘连;肺已破坏失去功能者,可作相应的肺切除加胸膜剥脱,或用于纱布摩擦胸膜使发生粘连,总之尽力保存健康的肺组织。

  【并发症】

  气胸的主要并发症为脓气胸、血气胸、慢性气胸。近年来,胸腔手术的无菌操作及抗生素及时使用,气胸并发脓气胸已少见。

  (一)血气胸(hemopneumothorax) 自发性气胸引起胸膜粘连带内的血管被撕裂所致。发病急骤,除胸闷、气促外,胸痛呈持续加重,同时伴有头昏、面色苍白、脉细速、低血压等。短时间内出现大量胸水体征,x线表现液气平面。胸腔穿刺为全血。

  (二)慢性气胸(chronic pneumothorax)指气胸延续3个月以上不吸收者。肺扩张不完全的因素为:胸膜粘连带牵引,使胸膜裂孔持续开放;裂孔穿过囊肿或肺组织,形成支气管胸膜瘘;脏层胸膜表面纤维素沉着、机化,限制肺脏扩张;支气管管腔内病变引起完全阻塞,使萎陷的肺脏不能重新充气。

气胸推荐专家

  • [张希东]
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