肾结石

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肾结石介绍 肾结石症状 肾结石治疗

  肾结石在尿路结石中占有重要地位,目前发病有增加的趋势。任何部位的结石都可以始发于肾脏,而肾结石又直接危害于肾脏。结石常始发在下肾盏和肾盂输尿管连接处可为单个或多发,其大小甚悬殊,小的如粟粒,甚至为泥沙样,大的可充满肾盂或整个肾盏呈铸形结石。双肾结石约占8~15%。男与女之比约3~9∶1,中青年占80%。

  【临床表现】

  最常见的症状是腰痛和血尿。仅少数在肾盂中较大不活动的结石,又无明显梗阻感染时,可长期无症状,甚至患肾完全失去功能,症状仍不明显。在肾盂内较小的结石由于移动性大和直接刺激,能引起平滑肌痉挛,或结石嵌顿于肾盂输尿管交界处发生急性梗阻时,则出现肾绞痛。典型的肾绞痛为突然发作,呈剧烈刀割样痛。疼痛可沿输尿管向下放射到下腹部、外阴部或大腿内侧。男性可放射到阴囊和睾丸,女性放射到阴唇附近。持续时间不等,并伴有恶心、呕吐,患者坐立不安,面色苍白,大汗淋漓,可呈虚脱状态。绞痛后出现血尿,多为镜下血尿,也有肉眼血尿,或有排石现象。亦有结石逐渐长大导致慢性梗阻,发生肾积水和脓尿。在独肾或双肾结石,偶可发生完全性阻塞,或虽为单侧肾结石嵌顿,由于肾肾反射机理,可引起急性尿闭,甚至发生急性肾功能不全。有的病人表现为贫血、胃肠道症状或尿路感染而就诊,易造成误诊。体检可有肾区叩击痛,在结石引起肾积水多时能摸到肿大的肾脏。

  【诊断说明】

  根据病史、体检和必要的x摄片、化验等检查,不难作出肾结石的诊断,但还应进一步了解结石的大小、数目、形状和部位,有无伴发梗阻、感染、肾功能减退,以及可能的原发病因与估计结石的成分。病史中凡是有腰部疼痛后伴血尿,或运动后发生血尿,都应考虑肾结石的可能。肾结石中80%为显微镜下血尿,少数为肉眼或无痛性血尿。亦有表现为尿路感染的症状,如尿中有脓细胞、细菌尿。尿液中找到结晶体或尿内有排石史,是诊断尿路结石的一个重要线索。b型超声检查较易发现肾结石与肾积水。

  尿路x线平片是确诊肾结石的重要方法,还可看到肾的外形,结石的大小、形态和部位。尿路结石约90%以上含钙,并在平片上显示出来,故尿路平片是诊断肾结石必不可少的检查。x线尿路平片显示结石的清晰度,主要取决于结石的成分和厚度,亦受患者的胖瘦、肠积气的多少和摄片技术的优劣等影响。结石含钙愈多,乎片显影愈清楚。含钙少或结石小时则显影不清,甚至模糊看不出。但若在拍片前晚冲服番泻叶6~9g或灌肠后,有可能被检出。纯尿酸结石或胱氨酸结石因不含钙,故平片上不能显示,称为阴性结石,约占全部尿石的3~5%。

  进一步检查是进行静脉尿路造影,以了解双肾功能、有无积水和整个尿路情况,并为选择治疗提供依据;还能发现引起肾结石的局部病因,如先天性肾盂输尿管联接处狭窄,蹄铁形肾和多囊肾等畸形。在阴性结石可表现为肾盂内占位性变,对碘过敏者和阴性结石患者可行膀胱镜检查与逆行肾盂输尿管造影,必要时行肾盂空气造影。

  鉴别诊断主要是右肾结石引起的上腹痛,须与胆道结石、溃疡病、胰腺炎等疼痛鉴别,但这些病人尿液检查均无红、白细胞。虽然胆道结石或腹腔淋巴结钙化亦可在平片显影,但摄侧位平片,肾结石阴影与腰椎重叠或位于椎体稍后方,而胆道结石或腹腔内淋巴结钙化则位于椎体之前方。尿酸结石患者血尿酸值增高。尿液ph呈持续性强酸性的特点,患者多有痛风病。

  甲状旁腺功能亢进的筛选检查:对于双肾或复发结石病人,术前均应常规测定血钙和血磷。由于血钙可能间歇性升高,故应作2~4次血钙、血磷测定。甲旁亢患者的血清钙均超过10.5mg%(正常值8.5~10.5mg%),血清磷(空腹)降到2.5mg%以下(正常值3~5mg%)。24小时尿钙、尿磷排出增高(正常人尿钙130±50mg/24h, 尿磷500mg/24h)。

  口服1g钙负荷试验:由于甲状旁腺分泌与血钙浓度成反比,正常人输钙后抑制甲状旁腺分泌,尿磷明显减少(20~60%),血磷明显升高,而患者有甲状旁腺机能亢进输钙后尿磷减少不足20%,而血磷很少改变。

  近年应用测定环磷酸腺苷(camp)替代复杂的甲状旁腺素测定。甲状旁腺瘤可用b型超声及ct检查定位,必要时亦可手术探查。

  【治疗说明】

  现在有关肾结石的治疗方法较多,包括一般疗法、体外冲击波碎石、手术取石以及针对代谢紊乱的治疗。寻找病因和防止复发等治疗,应根据每个患者的具体情况正确选择应用。近年来国内外广泛开展体外冲击波碎石术,已证明是一种安全、疗效极高的方法,虽然费用并不比手术低,但无手术切口,震波后恢复极快等,均优于其他治疗方法。

  (一)一般疗法

  1.饮水治疗 尽量多饮开水或磁化水,使每日尿量维持在2000~3000ml以上,配合利尿解痉药物。尿液稀释有利于小结石的冲刷和排出,并有助于防止复发。

  2.肾绞痛发作时,首先应解痉止痛,可用阿托品或654-2、杜冷丁、含服心痛定等。局部热敷,针刺肾俞、京门、三阴交、足三里或耳针,均可缓解疼痛。必要时静脉补液,或用消炎痛栓剂直肠塞入,据报告效果较好。

  3.中药排石治疗 服用各种排石冲剂或中药煎剂较为方便,但应定期复查。其适应证为结石直径小于0.5~0.8cm,肾无明显积水,输尿管无狭窄者,较易排出。接近1cm的结石一般排出较为困难。

  4.患有甲状旁腺功能亢进者,应先行治疗,然后再处理肾结石。有时在甲状旁腺瘤或癌切除后,尿石不再发展,甚至自行溶解消失,同时结石亦不再复发。

  5.药物溶解结石 单纯尿酸结石用碳酸氢钠或碱性溶液,限制高嘌呤饮食,尿ph值保持在6.5~7.0,同时每天大量饮开水3000ml以上,亦可用1.5%碳酸氢钠溶液经肾造瘘管冲洗。如饮食不能控制高血尿酸财,可口服别嘌呤醇0.1~0.2g,每日3次,服用半年左右可使尿酸结石溶解,以抑制嘌呤代谢中的氧化酶,减少尿酸的产生;本药的优点为无不良反应。黄嘌呤肾结石治疗方法也相同。

  (二)体外冲击波碎石术(extracorporealshock-wave lithotripsy,eswl) 由西德chaussy(1980)首先创制,即用x线定位的dornier型体外震波碎石机,并很快在世界各国推广应用。国内上海交通大学和上海医科大学附属中山医院于1984年自行设计研制成功同类的体外震波碎石机,即jt-eswl-i型,并不断改进为Ⅱ、Ⅲ型机,已广泛应用于临床,都证明为治疗肾结石最为理想的方法。

  1.原理 dornier型机是采用电极放电的原理。利用高电压,大储能电容通过在水中(含1%氯化钠)瞬间放电,产生液电压性冲击波,并沿半椭圆反射器的反射聚焦于半椭圆反射器的第二焦点处(放电处为第一焦点),能量可增大360倍,在两台x线球管与荧光增强管组成的结石定位系统监视下,高能冲击波即可精确地到达焦点上的结石处,通过反复调整位置,多次冲击波轰击,结石可粉碎成2mm大小而排出体外。不过冲击波焦点的有效面积仅2cm,故较大的结石不可能一次彻底击碎,尤其是含钙致密坚硬的结石较难震碎。由于人体器官和组织密度和震波中的水溶液相似,因此冲击波从水中通过人体各层组织时不能发生能量交换(无阻抗),故组织不会受到明显损害;而肾结石阻抗比水大,故被粉碎。由于冲击波以声学特性传播。故能量在空气中比水削减多,所以患者浸卧在水中震波比卧在水囊袋上效果更好些。

  2.震波碎石装置的组成 ①震波发生器:为镉钢制的半椭圆形反射体,其长半轴110mm,短轴为65mm,侧下方有孔放入阴、阳电极及相应的电路(充电放电回路)。②定位系统:是在半椭圆形反射体两侧用两套x线球管交叉定位,同时配有两个荧光增强电视观察图像仪,定位时移动人体的结石恰好位于焦点上。③水槽:由不锈钢制成,配有恒温装置、进出水道,槽底部有孔,安置冲击波发生器。

  近年国内外又有新一代震波碎石机,如干式(水囊袋)dornier型机(图82-1)。还有b型超声定位干式压电晶体的体外震波碎石机,如联邦德国与法国的edap型机;可避免接触放射线,并可用于阴性肾结石、胆道结石。水囊袋替代水槽,应用较为方便,但主要用于1cm左右的较小肾结石,可使结石碎成细砂状排出。由于其能量较小,故不宜用于大的肾结石。较疏松的输尿管结石定位亦较难。

  3.eswl的适应证和禁忌证 目前对肾结石患者的治疗均首先考虑选择体外震波碎石术,并且各家将适应证放得相当宽。但从治疗效果而论,震波碎石并不能治愈所有的肾结石,仍需对病例作具体分析。eswl的适应证为:①先决条件是结石之下尿路无狭窄;②患肾功能不应太差;③单个肾盂肾盏结石,直径在2cm以下;④手术残留或术后复发的肾结石优先应用;⑤感染性肾结石需控制感染后进行。下列情况亦可考虑震波:①结石虽超过3cm但质地较为疏松,如小型鹿角型结石;②多发性而相对集中的肾结石;③患者驼背、脊柱弯曲畸形、手术难度大的肾结石。eswl的禁忌证:①结石之下尿路有狭窄者;②患肾无功能;③体型过胖,其体表至结石距离大于半椭圆体至第二焦点距离;④位于肾盂原性囊肿内结石,且颈口狭小者;⑤患者有心、肝、肺、肾器质性病变或功能不良以及难以坚持震波过程的体位;⑥不能定位的阴性结石或结石过小、阴影过淡等。

  4.治疗方法和效果 震波前必须有近期的尿路平片和静脉(逆行)肾盂造影证实者。前晚用番泻叶6~9g冲服清肠,以免肠积气影响结石定位。现在多用干式dornier型机,和edap型机一样,通常不用麻醉,痛感较少,仅少数患者在震波中需要强痛定肌注止痛。

  据上海医科大学中山医院与上海交通大学报告,1985~1987年应用jt-eswl-i型体外震波碎石机共治疗上尿路结石(主要是肾结石)1,222例,单侧1069例,双侧153例,震碎率99.67%,电压在14,000~15,000v,最高为18,000v,每次震波冲击次数为400~1,600次。86.07%病例1次治愈,13.83%需2次震波,个别经3~5次才获治愈,震波碎石后1天~7个月全部排清,平均排清48天。89.6%效果满意。亦有极个别的结石多次震波不碎的。

  并发症不多且轻微。震波时可有胸痛、恶心感等,经对症治疗均可完成震波。震波后均有不同程度的血尿(96%),局部皮肤瘀点,肾区痛(72%),输尿管结石路阻塞(6例,约0.5%)。偶有二联律(r波起爆后不再出现),大便隐血或痰中带血等。肾结石小,震波反应轻微,可在门诊进行。

  5.震波后的处理 每次震波完毕即予静脉补液,并维持2~3天,用解痉剂、抗生素、排石汤和黄体酮等。及时观察和收集结石排出情况。尚需定期复查尿路平片和静脉肾盂造影,对停留在输尿管的碎石不下降者,或形成输尿管阻塞时,应及时给予再次震波或行输尿管扩张、管口剪开、套石、输尿管镜取石或手术取石等措施。并发肾严重感染者应行肾造瘘引流。对大的肾结石治疗宜先经膀胱镜行输尿管插入s型导管内引流,一端在肾盂,另一端在膀胱内,以免碎石块形成输尿管阻塞,防止肾感染功能受损。

  (三)手术治疗 现在一般肾结石行手术取石仅是少数,其手术指征也是相对性的,可归纳为:①结石大于1cm,并存在肾盂输尿管交界处狭窄者(多为先天性畸形);②肾盂原性囊肿内结石,症状明显;③孤立肾较大结石;④结石诱发癌变;⑤结石引起急性梗阻性少尿或无尿;⑥并发感染脓肾毁损严重者;⑦震波失败者。手术的方式方法较多,主要有以下几种:

  1.肾盂或肾窦切开取石术 多用于肾盂或肾盏内单个结石。优点是手术较简单,出血与并发症少。若是多发性小结石,可用凝块法取石,但仍有取不完结石的可能。对有肾盂输尿管连接处狭窄伴发肾结石者,在取石同时应行肾盂成形术,以解除梗阻,预防结石复发。

  2.肾实质切开取石 适用肾内型肾盂较大的肾盂肾盏结石。肾实质的切口在肾的背面外侧缘内1.5cm的少血管brodel白线上或该线内0.5cm,作放射状或呈弧形切开肾实质。为保护肾功能,常需在阻断肾蒂血管后进行局部降温。鹿角形结石或较大多个分散结石可行肾实质劈开取石,亦可做离体肾工作台取石术与髂窝肾移植术。此法虽有取完结石的优点,但手术复杂,创伤大,故应用不多。

  3.肾部分切除术 多用于结石集中在肾上极或下极,或存在盏颈狭小,宜切除肾的一极,否则结石不易取完,术后易复发。

  4.肾切除术 现在很少应用,仅在肾大量结石伴有严重感染、积脓或患肾功能丧失,或癌变而对侧肾正常时采用。

  5.特殊类型的肾结石处理 ①一侧肾结石对侧输尿管结石,应先处理有梗阻的输尿管结石;②双侧肾结石应先处理梗阻较重的一侧;③若双肾结石伴有肾功能不全,宜先行肾功能较好的一侧取石;④如病情严重结石难以去除,可先行经膀胱镜输尿管插管肾盂引流或肾造瘘术,必要时手术前后行透析治疗。

  经皮肾取石术现已在国内外较广应用,除可单独取石外,亦可配合震波碎石术,缩短疗程,获得良好效果,但常可发生并发症,应加强防治工作。

肾结石推荐专家

  • [黄云腾]
  • 上海新华医院 泌尿外科
  • 擅长:泌尿外科疾病的微创腔内治疗(肾结石、输尿管结石、前列腺疾病的微创治疗,擅长经皮肾镜碎石术、输尿管硬镜碎石术、输尿管软镜碎石术、经尿道前列腺电切术等),擅长小儿泌尿系结石的微创治疗。

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