肾母细胞瘤

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肾母细胞瘤介绍 肾母细胞瘤症状 肾母细胞瘤治疗

肾母细胞瘤(wilms'tumor)是最常见的腹部恶性肿瘤,其发病率在小儿腹部肿瘤中占首位。肿瘤主要发生在生后最初5年内,特别多见于2~4岁。左右侧发病数相近,3~10%为双侧性,或同时或相继发生。男女性别几无差别,但多数报告中男性略多于女性。个别病例发生于成人。1899年德国医师max wilms首先报告此病,后以该氏姓氏命名而为人们所熟知。近代称为肾母细胞瘤(nephroblastoma),因从胚胎发生上由后肾发展而成,且肿瘤由极其类似肾母细胞的成份所组成。自化学疗法问世,尤其放线菌素d与长春新碱对本瘤特殊有效,加以采用综合治疗方案,使其预后明显改善,各期的2年生存率均可在80%以上,甚至达92%,是肿瘤治疗取得巨大成功的实践之一。

【诊断】
在婴儿发现上腹部肿块,应按现代诊断技术进行检查。排泄性泌尿系造影可见肾外形增大,肾盂肾盏变形、伸长、移位或有破坏。部分病例肾功能减退或完全不显影,需应用大剂量造影剂造影。平片上伸有散在或线状钙化。超声检查有助于鉴别肾积水。ct检查有助于确定肿瘤侵犯的范围。并可进行血清红细胞生长素测定和血清肾素测定。必要时可进行肾动脉造影,99mtc-dmsa肾闪烁扫描等检查。
肾母细胞瘤至今尚无诊断性肿瘤标记物。与神经母细胞瘤等肿瘤鉴别时,可进行骨髓穿刺,尿vma、hva定量,血清乳酸脱氢酶(ldh),甲胎蛋白(afp)定量,神经元特异性烯醇化酶(nse)定量等检查。
在剖腹时,典型所见,肾母细胞瘤是一个实质,光滑、表面有扩张的侧支血管,略带蓝色的球形肿物,部分取代其所发生的肾脏,并使肾脏移位。由于肿瘤被高张力的肾被膜所围绕,且有脆而易碎、富于细胞的特性,应避免在术前、术中作穿刺或切开活检,以免种植而播散。为了除外双侧性肿瘤的可能,有时必须进行活检,尤其是在第2次、第3次手术时,要选择合适的部位。在获得确切的诊断后,才能制定有效的治疗方案。有一组报告小儿双侧肾母细胞瘤,虽然活检19例中17例获得生存,这是很好的证明。不应由于惧怕活检种植,以致未能明确肿瘤的组织结构,从而降低生存率。当然,切除单侧病变的病例,为了活检是要付出代价的。肿瘤散落的病例,即使能将肿瘤完全切除,并处于有利的病期,但仍需加用化疗和放疗而对能完整切除肿瘤,未作活检的病例,只要少量化疗可以获得同样的治愈率。
术前诊断必须了解以下问题:
(一)对侧肾脏是否正常 因为肾母细胞瘤的治疗是肾切除,对侧肾功能必须正常。有可能同时发生双侧性肿瘤,也许对侧肾脏缺如或有先天性畸形。根据病史,体检,超声,血和尿的实验室检查以及排泄性泌尿系造影所示,基本上可以作出如下的诊断,对侧肾脏功能良好,或有损害,或可切除的。在特殊病例可补作肾图、动脉造影、ct检查获得进一步瞭解。即使检查为阴性,外科医师在手术时仍需小心地探视对侧肾脏,避免可能因x线未发现较小肿瘤的失误。
(二)是否有转移 由于肾母细胞瘤生长快速,首次发现时已有相当大的体积,虽然初步检查是局限的,但诊断时15%已有转移,常见部位是肺,其次为肝、骨和脑。由于并非常规检查淋巴结标本,所以在统计学上淋巴结转移与生存率的关系,报道的数据较少。2年生存率在淋巴结阴性者为82%,阳性者为54%。
(三)肿瘤能否切除 肿瘤位于肾包膜内,压迫和推移周围脏器,但很少侵入附近脏器。肿瘤已经穿破包膜,仍然很少不能切除的。甚至肿瘤包绕大血管,亦时常能找到间隙而分离出来。瘤栓时常直接侵入肾静脉、下腔静脉乃至右心房。所以术前了解是否已侵入血管是很重要的,必要时作下腔静脉造影和、或右心血管造影。术时要限制操作,以免肿瘤扩散入肾静脉。

【治疗措施】
在治疗前,对于肿瘤的特异性和预后因素应有充分的了解,根据具体病例制订合适的治疗方案,才能使治疗效果提高。在治疗过程中,更要防止有害无益的过度治疗。在主要治疗结束之后,定期随访是非常重要的。
采用手术配合化疗及放疗的综合疗法,已是公认的治疗方法。但如何组合和应用剂量以及疗程,使达到危害最小而疗效最高的目的,是值得深入研究的。
肾切除是治疗的主要手段,术时常有少量失血。对于巨大肿瘤,特别是下腔静脉被包缠者,可遭遇大出血的危险。因此,术前准备要有中心静脉插管和监测,必要时可快速补充血容量。桡动脉插管和监测,可及时作血气分析,术时置导尿管和术后尿量监测。
瘤体较脆易破裂,所以腹部切口必须有广大的显露,使其易于显露肾静脉探查其他部位的肿瘤病灶。最好的进路是横切口,从第12肋骨的腋前线到达对侧缘。切除巨大肿瘤时,可能要加作胸部延长切口,使手术较为容易且安全。要求过细地探查腹腔,可能有淋巴结和/或肝转移,对于可疑的淋巴结要作活检,并用金属夹作好标记。对侧肾脏要仔细的检视和触扪。外科医师的使命是清除所有肿瘤组织,需要作广泛的淋巴解剖,或者切除被肿瘤浸润的邻近组织,如胃、肠、肝。要仔细地触扪肾静脉,保证在瘤栓的远端结扎静脉。如若瘤栓延伸至下腔静脉,应切开静脉去除瘤栓。瘤栓扩展至右心房,则要借助体外循环才能成功的达到目的。
传统要求手术时早期结扎肾静脉,认为可以减少肺瘤栓的危险性。然而,根据各方资料,静脉结扎的时机,并不影响预后,结扎肾静脉先于结扎肾动脉,则流出阻断先于流于阻断,结果是瘤体充血肿胀,增加脆性,肾周肿瘤静脉破裂。所以技术上可行时,应早期阻断动脉,使瘤体缩小和减少脆性,便于操作。当肿瘤巨大时,不可能先显露肾静脉,要等待四周游离后,从侧面到达肾门,如经胸腹联合切口,则较为便利。
当遇到少见的病例,肿瘤巨大和/或病人情况太差时,为了使术前瘤体缩小,便于切除时简易安全,可应用一疗程长春新碱或放疗或肾动脉栓塞。但使用术前治疗方案前,其生存率并不改善,况且术前治疗有以下缺点:①甚至是小剂量化疗,亦可破坏肿瘤的组织结构,从而不能进行分期,结果是给予不适当的治疗方案。②可以发生误诊。某些腹部肿块病例,剖腹证明不是肾母细胞瘤。③婴儿的Ⅰ期肿瘤,接受不适当的术前治疗。
结合肿瘤的分期与组织病理学分类,可采用下列具体方案。
(一)预后好的组织结构
Ⅰ期 瘤肾切除术,化疗(长春新碱+放线菌素d),疗程10周或6个月,不作放疗。
Ⅱ期 手术,化疗(长春新碱+放线菌素d+阿霉素),疗程15个月,不作放疗或放疗20gy。
Ⅲ期 手术,化疗同Ⅱ期,放疗10gy或20gy。
Ⅳ期 手术,3药化疗同Ⅱ期和Ⅲ期,或加用环磷酰胺为4药化疗,放疗20gy。
(二)预后差的组织结构
任何分期 瘤肾切除术,3药和4药化疗,放疗剂量按年龄增至40gy。
1.化疗药物 ①放线菌素d15μg/(kg·d),连续5天,第6周和3个月时重复,此后,每3个月为一疗程。②长春新碱1.5mg/m2,每周1次,8~10周为一疗程。③阿霉素40mg/m2,分2~3天静注,每4周1次,总量300~400mg/m2。④环磷酰胺10mg/(kg·d),连续3天,以后,每6周为一疗程。
2.放射疗法 在术后48~72小时进行,不宜晚于10天。
双侧肿留的治疗:根据个别病例选择最佳方案,目的是保留更多有功能的肾组织,将大的肿留作肾切除;另一侧作活检或部分切除,术后化疗和放疗。同时发生的双侧肿瘤,时常是预后好的组织类型,倾向应用较保守的方法。对于预后差的组织结构,要加强治疗计划。
转移肿瘤的治疗:目前认为应用化疗为第一线,外科手术为第二线。例如肺转移的治疗,先化疗,以后再切除残留病灶,但外科切除转移瘤要在加强化疗之后进行。

【病理改变】
肿瘤起源于未分化的后肾胚基,可形成肾的各种成分。瘤体大小不一,覆有薄而脆的假包膜,切面均匀呈鱼肉状,灰白色,有坏死、出血、囊性变。镜下可见未分化的上皮性和间叶性的混合组织,上皮分化为不规则的腺样结构或形似肾小球的团块。间叶组织可演变为横纹肌、平滑肌、骨、软骨、血管、结缔组织等。肿瘤增长极快,可直接穿破包膜侵犯肾周围组织,或转移至局部淋巴结、肝脏等;经血行转移,以肺转移多见;10~45%有肾静脉瘤栓,下腔静脉瘤栓为4.5%。,骨转移较少。 

【临床表现】
临床病理分期与掌握病情、制定治疗方案及影响预后均有密切关系,至为重要。经过多年的观察研究,目前认识到先天性中胚叶细胞肾瘤(congenital mesoblastic nephroma)常发生在乳儿期,组织分化良好,常呈良性过程。囊性肾母细胞瘤亦呈良性过程,预后较好。根据国际小儿肿瘤学会的观点,强调细胞组织类型对于预后的重要关系,因此,按病理组织学可将肾母细胞瘤分为两种类型。
(一)预后好的组织结构组 例如典型肾母细胞瘤、囊性肾母细胞瘤、中胚叶细胞肾瘤。
(二)预后差的组织结构组 约占10%,例如未分化型肾母细胞瘤、透明细胞肉瘤、横纹样瘤(rhabdoid tumor)。近60%病例死亡。
影响预后的因素,以往认为与肿瘤的大小、病儿的年龄有关,在非常有效的治疗发展下,现已失去意义。其他因素诸如浸润包膜,扩展至肾静脉或下腔静脉,肾外局部扩散,术中破溃,腹腔播散等,可将肉眼所见的肿瘤全部开除和应用多药化疗的方法进行治疗。当前认为最重要的预后因素是肿瘤的组织结构,原发肿瘤的完整切除,转移病灶和双侧病变。因此,近年的临床病理分期方法,对于肿瘤的局部播散,不似以前那样注重,已从Ⅲ期移为Ⅱ期。而对淋巴结转移,因其预后甚差,比以前估计的更严重,所以从Ⅱ期改为Ⅲ期。
临床病理分期:
Ⅰ期:肿瘤限于肾内,可完全切除,肾被膜完整,术前或术中肿瘤未破溃,切除边缘无肿瘤残存。
Ⅱ期:肿瘤已扩散至肾外,但可完全切除;有区域性扩散:如肿瘤已穿透肾被膜达肾周围组织;肾外血管内有瘤栓或已被肿瘤浸润;肿瘤曾做活体检查或有肿瘤局部散落但仅限于肾窝;切除边缘无明显肿瘤残存。
Ⅲ期:腹部有非血源性肿瘤残存。
1.肾门或主动脉旁淋巴链经病理检查有肿瘤浸润。
2.腹腔内有广泛性肿瘤污染,如术前或术中有肿瘤散落或肿瘤生长穿透至腹膜面。
3.腹膜有肿瘤种植。
4.切除边缘有肿瘤残存(大体或镜检)。
5.由于浸润周围主要脏器,肿瘤未能完全切除。
Ⅳ期:血源性转移,如肺、肝、骨、脑。
Ⅴ期:诊断时为双侧性肿瘤,应按上述标准对每侧进行分期。
时常为无症状的上腹部肿块,向胁部鼓出。表面光滑、实质性,较固定,大者可超越腹部中线。早期不伴有其它症状,常在婴儿更衣或洗浴时被家长或幼保人员偶然发现。肿物增长较大时,可出现腹痛、血尿、发热、高血压、贫血等症状。疼痛可因局部浸润、肿瘤出血和坏死、肿瘤压迫周围组织脏器等引起,个别因病理性肾破裂而出现急性腹痛。血尿因浸润肾盂、肾盏而发生,并不常见,约10~15%。低热是常见症状,由于肿瘤释出的蛋白质所致,提示肿瘤进展较快。高血压常因肾缺血而肾素升高所致,较常见,有30~60%。贫血多因肿瘤内出血的关系。肿瘤晚期可出现恶液质。近年注意其内分泌改变,肿瘤可产生红细胞生长素,测定时红细胞生长素可升高,但很少出现红细胞增多症。
计有15%病例伴有其他先天畸形,如无肛症,偏身肥大症,beckwith-wiedemann综合征等。最多见是泌尿生殖系畸形,如蹄铁形肾等。近年对家族性发生倾向与遗传性关系有较多的研究,发现有染色体异常,11号染色体短臂的中间部缺失性畸变,使其成因研究有所进展。 

【预后】
完整执行治疗方案的病例,2年无复发可认为治愈。治疗方案执行不完整的要等待5年再作定论。综合治疗的预后较好,肿瘤局限在肾内者,2年无瘤存活率为88%,2年存活率为93%。局部晚期病变及远处转移者,2年无瘤存活率为77%。从组织类型分析,预后好的2年存活率为90%,预后差的仅54%。

肾母细胞瘤推荐专家

  • [张靖]
  • 广州儿童医院 介入治疗科
  • 擅长:儿童血管瘤、血管畸形、视网膜母细胞瘤、肝母细胞瘤、肝癌、肝血管瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤的介入治疗、儿童食道狭窄的球囊扩张和支架置入治疗及血管性疾病,如布-加氏综合症、急慢性动/静脉血栓栓塞、血管狭窄、肾血管性高血压、血管破裂出血的介入诊断与治疗等。
  • [陈方]
  • 上海儿童医院 小儿泌尿外科
  • 擅长:泌尿系畸形的矫治和重建,如肾重复畸形、肾积水、输尿管积水和囊肿、膀胱输尿管返流、尿道下裂、尿道上裂、两性畸形等。擅长泌尿系肿瘤如肾母细胞瘤、膀胱横纹肌肉瘤等的治疗,擅长泌尿系腔镜手术如尿道瓣膜切除、膀胱肿瘤切除、腹腔镜下肾切除等
  • [陈惠芹]
  • 中山大学附属第三医院 儿科
  • 擅长:小儿血液病及肿瘤(包括营养性贫血、地中海贫血、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、淋巴瘤等),儿童呼吸道感染,儿童保健
  • [邓小耿]
  • 中山大学附属第二医院 小儿外科
  • 擅长:小儿各种先天性畸形和肿瘤的手术治疗。主攻肛肠、胆道和泌尿系畸形以及神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、畸胎瘤等恶性实体肿瘤的诊治,对小儿血管瘤、隐匿型阴茎和肾积水等治疗具有丰富的经验。率先开展了小儿腹腔镜技术,尤擅长腹腔镜巨脾切除术、胆总管囊肿切除术、巨结肠根治术、睾丸下降固定术和疝囊高位结扎术等微创手术

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