脑脊液漏

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脑脊液漏介绍 脑脊液漏症状 脑脊液漏治疗

脑脊液耳漏常为颅中窝骨折累及鼓室所致,因岩骨位于颅中、后窝交界处,无论岩骨的中窝部分或后窝部分骨折,只要伤及中耳腔,则皆可有血性脑脊液进入鼓室。若耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出,鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部,甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出,酷似前窝骨折所致之鼻漏,较易误诊,应予注意。岩骨骨折后常有面神经及听神经损伤,其发生率各为19.8%及31.4%,偶尔可致外展神经或三叉神经损伤。此外,耳后乳突区迟发性皮下瘀斑(battle氏征)亦为颞岩部骨折常见的体征。脑脊液伤口漏(皮漏)几乎均为开放性颅脑损伤初期处理不当所致,多见于火器性脑穿透伤,因为硬脑膜修复欠妥或因创口感染愈合不良而引起。若脑脊液漏直接来自脑室穿通伤时,常有大量脑脊液流失,不仅全身情况低下,而且往往导致严重脑膜炎及脑炎,尤其是儿童患者,要及时进行清创、修复。脑脊液经由鼻腔、耳道或开放创口流出,是颅脑损伤的严重合并症,可导致颅内感染,其发生率约为2%~9%(macgee等,1970),脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜,以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出,使颅腔与外界交通,形成漏孔,同时,空气亦能逆行逸入造成气颅。

【诊断】
脑脊液漏的诊断首先是确定溢液的性质,脑脊液含糖量较高,故可用“尿糖试纸”测定之。有时漏出液混有血液,系列化测定难于确诊,故可采用红细胞计数法,比较漏液与血液的血球计数来判定。不过确切的诊断仍须依靠特殊检查方法:颅骨x线平片可以了解有无跨过鼻副窦或岩骨的骨折;ct扫描有助于发现有无气颅,并通过窗位调节观察颅底骨折;放射性核素脑池造影,可采用131i标记的人血清白蛋白(hisa)、99mtc或169yb-dtpa经腰穿注入蛛网膜下腔行脑池造影,观察漏孔部位或采用水溶性造影剂(metrizamide)注入蛛网膜下腔,在透视下调节病人体位,使造影剂进入脑底部脑池,然后行颅底的薄层ct扫描以显示漏孔部位。

【治疗措施】
因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏,绝大多数可以通过非手术治疗而愈,仅有少数持续3~4周以上不愈者,始考虑手术治疗。

一. 非手术治疗:一般均采用头高30°卧向患侧,使脑组织沉落在漏孔处,以利贴附愈合。同时应清洁鼻腔或耳道,避免擤鼻、咳嗽及用力屏气,保持大便通畅,限制液体入量,适当投给减少脑脊液分泌的药物,如醋氮酰胺(acetazolamide,diamox),或采用甘露醇利尿脱水。必要时亦可行腰穿孔流脑脊液,以减少或停止漏液,裨使漏孔得以愈合。大约有85%以上的脑脊液鼻漏和耳漏病人,经过1~2周的姑息治疗而获愈。

二. 手术治疗:需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2.4%,只有在漏孔经久不愈或自愈后多次复发时才需行脑脊液漏修补术。

1.脑脊液鼻漏修补术:术前必须认真作好漏孔的定位,方法已如上述。确定漏口位置之后,可行患侧或双侧额部骨瓣开颅。首先应通过硬脑膜外探查,按术前疑及的部位将硬膜自额窦后壁、眶顶、蝶嵴或筛板区小心分离。凡漏孔所在处常可见硬脑膜增厚并陷入骨折缝中,应尽量靠近颅骨分离、剔下漏孔,勿使漏口扩大。颅骨破孔处的软组织电灼后推入骨缝内,如为窦壁则推入窦腔,再用骨蜡或医用凝胶封闭颅骨裂口。然后,密切缝合或修补硬脑膜上的破孔。通常多用颞肌筋膜、骨膜或帽状腱膜作为修补片,缝合务求严密完善。若漏口较大或经硬脑膜外有困难时,好可瓣状切开硬脑膜,抬起额叶底部经硬脑膜下直接查寻前窝底部的漏口。通常漏孔多位于筛板区、额窦后壁、鞍内或鞍旁,偶尔也可能发生在过度气化的蝶骨大翼部。有漏孔的地方,蛛网膜与脑组织往往突向患处,局部有粘连及胶质增生,有时还可见到炎性肉芽组织,甚至有脓肿形成。在良好隔离的情况下,先将粘附在漏孔处的脑组织分离、抬起,再将漏口部炎性组织刮净、电凝止血。漏孔不大的可以用肌肉片蘸医用胶填堵,其上再用手术区可利用的硬脑膜、脑镰、骨膜、颞肌筋膜或帽状腱膜,平铺在漏口上,然后严密缝合或用医用胶贴牢、压紧。若颅底骨缺损较大,则常须经硬膜内、外探查,根据发现决定修补硬脑膜破口及颅骨缺损的手术方法。一般多采用组织片铺盖粘合硬脑膜内面破口,再以较大的带蒂颞肌及盘膜瓣于硬脑膜外面修补,以提高成功率。然后将医用凝胶与骨屑或肌肉碎块混合,填堵骨缺损处。若颅骨缺损与鼻副窦相通,则应先刮除窦内粘膜,再用肌肉块堵塞窦腔,然后粘堵骨孔。严密缝合伤口各层,不放引流。术后应降低颅内压并强力抗菌治疗。常用的医用胶有氰基丙烯酸异丁酯(isobuty1-2-cyanoacry-late,ibc)、氰基丙烯酸甲酯、氰基丙烯酸烷(alkyl-2-cyanoacrylate,biobond,aron-alpha)等。

2.脑脊液耳漏修补术:术前必须查明耳漏的具体部位,由颅中窝骨折累及鼓室盖,使脑脊液直接进入中耳腔经破裂耳鼓膜流至外耳道,属迷路外耳漏;因颅后窝骨折累及迷路,使蛛网膜下腔与中耳腔交通者,属迷路内耳漏。两者手术入路不同。采用颞枕骨瓣开颅可修补颅中窝耳漏,以外耳乳突为中心作颞部弧形皮瓣,骨瓣基底尽量靠近中窝。先经硬膜外循岩骨前面探查鼓室盖区有无漏孔。若属阴性即应改经硬脑膜下探查,切勿过多向中窝内侧分离,以免损伤岩大浅神经、三叉神经、脑膜中动脉及海绵窦。发现漏孔后,封堵及修补方法已如上述。若属岩骨后面骨折,此入路尚可兼顾后窝,即沿岩骨嵴后缘切开天幕,注意勿损伤岩上窦及乙状窦。将天幕翻开即可探查岩骨后面的漏孔,其位置多在内听道稍外侧,局部常有小脑组织及蛛网膜突入,较易识别。此处漏孔较难缝补,一般均以肌肉或筋膜片蘸医用胶粘堵,其上再加带蒂肌肉覆盖固定。术毕严密缝合头皮各层,不放引流。术后应降低颅内压,并强力抗菌治疗。另外,对迷路内耳漏亦可经枕下部颅入路进行岩骨后面漏孔的修补。

3.脑脊液伤口漏(皮漏):首先应认真进行非手术治疗,大力控制感染,同时在距伤口漏以外(>6cm)头皮完好处行脑室穿刺、或行对侧脑室穿刺持续引流,或经腰穿置管引流脑脊液,调节引流量至漏口停止溢液为度,不宜过多。伤口漏处如无急性炎症,可剪除皮缘坏死部分,然后全层缝合。若有急性炎症,应清除脓液和腐朽组织,清洁消毒,继续更换敷料,裨使肉芽组织健康生长。待急性炎症控制后再次期缝合或于肉芽面上种子植皮消灭创面,封闭漏口。

【临床表现】
脑脊液鼻漏多见于前颅凹骨折,发生率高达39(ray & bergland,1969)。急性病人伤后常有血性液体自鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血(俗称熊猫眼)、眼结合膜下出血,可伴有嗅觉丧失或减退,偶而亦有伤及视神经或动眼神经者。延迟性脑脊液鼻漏则往往于颅前窝骨折后长短不一的期间,由于突然咳嗽、用力引起颅内压骤然增高时,使脑膜破孔开裂,漏出液体为清亮的脑脊液。一般在病人起坐、垂头时漏液增加,平卧时停止,因为仰卧位时液体流向鼻后孔而下咽,或积于蝶窦及其他鼻副窦腔内,故这类病人清晨起床时溢液较多。

脑脊液耳漏常为颅中窝骨折累及鼓室所致,因岩骨位于颅中、后窝交界处,无论岩骨的中窝部分或后窝部分骨折,只要伤及中耳腔,则皆可有血性脑脊液进入鼓室。若耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出,鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部,甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出,酷似前窝骨折所致之鼻漏,较易误诊,应予注意。岩骨骨折后常有面神经及听神经损伤,其发生率各为19.8%及31.4%,偶尔可致外展神经或三叉神经损伤。此外,耳后乳突区迟发性皮下瘀斑(battle氏征)亦为颞岩部骨折常见的体征。

脑脊液伤口漏(皮漏)几乎均为开放性颅脑损伤初期处理不当所致,多见于火器性脑穿透伤,因为硬脑膜修复欠妥或因创口感染愈合不良而引起。若脑脊液漏直接来自脑室穿通伤时,常有大量脑脊液流失,不仅全身情况低下,而且往往导致严重脑膜炎及脑炎,尤其是儿童患者,要及时进行清创、修复。

脑脊液漏推荐专家

  • [刘丕楠]
  • 北京天坛医院 神经外科
  • 擅长:1.内镜下经鼻腔切除垂体瘤 2.内镜下经鼻脑脊液漏修补 3.内镜下微创手术切除颅底肿瘤 4.颅底及颅腔内外沟通性肿瘤的显微外科手术治疗 5.其它神外疾病以及神经外科和耳鼻咽喉科交界疾病 6.2型神经纤维瘤病的相关治疗
  • [严小玲]
  • 广医二院 耳鼻喉科
  • 擅长:上颌骨全切术、视神经减压、脑脊液漏修补、垂体瘤摘除、鼻泪管鼻腔吻合,鼻咽纤维血管瘤切除术、喉部肿瘤及喉成型手术、下咽肿瘤的手术治疗及修复手术,气管及食管镜手术、气管狭窄扩张术
  • [黄金生]
  • 南平市第一医院 神经外科
  • 擅长:神经外科的常见病,多发病,如重型颅脑损伤,颅内肿瘤,外伤性脑脊液漏,颅内感染,颅骨缺损,开放性颅脑损伤等疾病极其并发症的救治以及显微外科技术,DSA及腔内神经外科方面

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