慢性肾功能衰竭

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慢性肾功能衰竭介绍 慢性肾功能衰竭症状 慢性肾功能衰竭治疗

  慢性肾功能衰竭(crf)是由各种原因造成的慢性进行性肾实质不可逆损害,以尿毒素潴留、水电解质紊乱、肾性贫血和钙磷代谢紊乱等为主要表现的一组综合征。慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段。

  【诊断】

  一、病史及症状

  既往多有各种肾小球肾炎、肾盂肾炎、高血压病、糖尿病及痛风病等病史。早期常有纳差、恶心呕吐、头痛、乏力和夜尿多,逐渐出现少尿、浮肿或血压高。多数病人口中有异味、口腔粘膜溃疡、鼻出血或消化道出血等,可有注意力不易集中、反应迟钝、肢体麻木、嗜睡或躁动不安等神经精神症状,严重者大小便失禁甚至昏迷;有胸闷、气短、心前区不适者,提示并发尿毒症性心肌病,咳嗽、咯痰或咯血、夜间不能平卧者,提示并发肺水肿或尿毒症性肺炎;少数病人胸闷、持续性心前区疼痛,或伴有不同程度发热,可能为心包积液;如皮肤瘙痒、骨痛或肌肉抽搐,甚至行走不便,提示并发继发性甲旁亢或肾性骨病;病人易罹患各种感染,如呼吸道感染、泌尿道感染或皮肤感染等。

  二、体格检查

  多数血压高、贫血貌或面色黝黑,颜面部或下肢浮肿。可有精神神志异常、全身或局部出血、呼吸浅快或端坐呼吸、颈静脉怒张、肺部干湿性罗音、心界扩大、胸膜或心包摩擦音、心率或心律改变、肝肿大及腹水等体征。

  三、实验室检查

  (一)尿常规:

  尿比重下降或固定,尿蛋白阳性,有不同程度血尿和管型。

  (二)血常规:

  血红蛋白和红细胞计数减少,红细胞压积和网织红细胞计数减少,部分病人血三系细胞减少。

  (三)生化检查:

  gfr50~80ml/min,血尿素氮、肌酐正常,为肾功能不全代偿期;gfr50~20ml/min,血肌酐186~442μmol/l,尿素氮超过7.1mmol/l,为肾功能不全失代偿期;gfr20~10ml/min,血肌酐451~707μmol/l,尿素氮17.9~28.6mmol/l为肾功能衰竭期; gfr小于10ml/min,血肌酐高于707μmol/l,尿素氮28.6mmol/l以上,为肾功能衰竭终末期。肾功能衰竭时,常伴有低钙高磷血症、代谢性酸中毒等。

  (四)影象学检查:

  b超示双肾体积缩小,肾皮质回声增强;核素肾动态显象示肾小球滤过率下降及肾脏排泄功能障碍;核素骨扫描示肾性骨营养不良征;胸部x线可见肺淤血或肺水肿、心胸比例增大或心包积液、胸腔积液等。

  (五)肾活检可能有助于早期慢性肾功能不全原发病的诊断。

  四、鉴别诊断

  当无明显肾脏病史、起病急骤者应与急性肾衰相鉴别。严重贫血者应与消化道肿瘤、血液系统疾病相鉴别。此外还应重视对原发病及诱发因素的鉴别,判定肾功能损害的程度。

  【治疗措施】

  治疗的目的在于缓解症状、延缓crf病程的进展。具体措施如下:

  一、原发病治疗:

  坚持长期对原发或继发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病肾病等合理的治疗;避免或消除使crf恶化的因素,如血容量不足、严重感染、泌尿道梗阻、肾毒性药物的使用等。

  二、饮食治疗:

  热量30~35kcal/kg.d,肾功能不全代偿期可予优质低蛋白(0.6~0.8g/kg.d)、低磷(<750mg/d)饮食,必要时加用必需氨基酸或α-酮酸。晚期非透析的病人应予优质低蛋白饮食(<0.6g/kg.d)加用必需氨基酸或α-酮酸。

  三、控制高血压:

  首选acei 和钙离子拮抗剂,但要防止功能性gfr下降,当血肌酐大于350μmol/l 而未透析的病人慎用或不用acei;酌情合用利尿剂、选择性β-受体阻滞剂及血管紧张素ii受体拮抗剂等药;对于早期肾功能急骤恶化者,可试用多巴胺、前列腺素e1等;顽固性高血压可口服长压定、静滴酚妥拉明或硝普钠等;对容量性高血压并有心力衰竭时,应及时透析。注意不能降压过快或使血压过低,应控制在16.0/11.3kpa(120/85mmhg)左右。

  四、维持水电解质平衡及纠正代谢性酸中毒:

  早期有脱水者应适当补液,但不能过多过快;少尿、浮肿及高血压者,应限制水、盐摄入,间断静注速尿,若剂量大于400mg/d仍无反应者不必再用;严重水肿或心力衰竭者应尽早透析脱水。高血钾者应限制钾的摄入,按“钾代谢紊乱”处理,若无效或无尿伴有心肌损害者应急诊血透;少数病人可有缺钾,应谨慎口服补钾。轻度代谢性酸中毒口服碳酸氢钠;严重酸中毒时,尤其是伴有深大呼吸或昏迷者,应静脉补碱或急诊透析,迅速纠正酸中毒,同时静注葡萄糖酸钙,以免发生手足抽搐。

  五、清除毒素治疗:

  轻症口服包醛氧淀粉、口服透析盐、尿毒清或肾衰宁等药;部分病人利用甘露醇盐水制剂或中药灌肠;终末期肾衰需要替代治疗(透析或肾移植),可参见有关章节。

  六、并发症的治疗

  (一)心功能不全者应积极去处病因,限制水、盐摄入,静注速尿,酌情用洋地黄、血管扩张剂等,若无效应尽早透析。

  (二)心肌病应除去致病因素,纠正贫血和电解质紊乱、控制高血压及抗感染。

  (三)心包积液根据原因决定治疗方案。不超过100ml的心包积液无需特殊治疗,常规血液透析可消除;容量负荷引起的心包积液,应严格限制水、盐和进行强化透析以超滤脱水治疗;因透析不充分,致使长期代谢产物潴留引起的心包炎,除强化透析外,要用高效能透析器以除去中分子量物质或甲状旁腺素,多可获效。如出现心包填塞应紧急穿刺或心包切开引流。

  (四)重组人类红细胞生成素(r-huepo)是治疗肾性贫血的特效药,一般用量50u/kg,3次/w,皮下注射或静注,用4周后红细胞压积上升幅度小于0.03,或血红蛋白增加少于10g/l,则增至5u/kg,使血红蛋白在100-120g/l和红细胞压积达到33-38%,然后改为维持量50-100u/kg,3次/w,同时应给予补铁和叶酸;若有严重贫血(血红蛋白< 60g / l)、症状明显者可小量间断输红细胞;肾移植是治疗肾性贫血最有效的措施。

  (五)肾性骨病首先应低磷饮食、口服磷酸盐结合剂,血透等可迅速降低血磷的浓度,血磷浓度应控制在1.4 ~2.4mmol/l;酌情口服钙剂,维持正常的血钙浓度;早期应用1,25(oh)2d3 0.25~1.0μg/d或1α(oh)d30.5~2.0μg/d治疗。

  (六)对症治疗:恶心呕吐者,可口服吗叮啉、普瑞博斯或肌注胃复安等;头痛、失眠、烦躁,可用安定等药,出现抽搐者可试补钙;皮肤瘙痒,除了治疗钙磷代谢紊乱外,可外用炉甘石洗剂、口服扑尔敏等;伴有高尿酸血症者,应给予低嘌呤饮食,必要时口服别嘌呤醇。其它还应注意抗感染、止血等。

  七、中医中药辨证施治:

  有助于缓解症状和延缓crf的进展,部分病人有用中药导泻、洗剂能减少透析的次数。

慢性肾功能衰竭推荐专家

  • [张昱]
  • 西苑医院 肾病科
  • 擅长:急慢性肾炎、肾病综合征、IgA肾病、蛋白尿或血尿、慢性肾衰竭、糖尿病肾病、痛风性肾病、高血压肾损害、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎
  • [梅长林]
  • 上海长征医院 肾内科
  • 擅长:急性肾炎、慢性肾病、IgA肾病、肾病综合征和急慢性肾衰竭的诊断和治疗,特别擅长肾囊肿性疾病的诊断和治疗

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