猝死

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猝死介绍

  • 症状部位:全身
  • 多发人群特征:
  • 异发季节:
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猝死概述:
  
   猝死是指未能预期到的突然死亡有外伤性与非外伤性之分凡因交通事故或意外暴力产生严重的颅脑胸腹内脏急性损伤电击伤溺水等导致生命脏器的严重损害或大量出血致死者都属外伤性猝死由于自杀或谋杀意图而采用剧毒药物或化学药物等引起的死亡虽也“是一种非外伤性突然死亡但一般所称的猝死不包括外伤中毒自杀等而是指由某些疾病所引起的突然死亡从症状出现到死亡时间不超过24h

  猝死的原因很多临床上以心血管疾病所引起的摔死最为常见而重要称为心脏性猝死其直接的致命因素为心搏骤停对于心搏骤停必须迅速作出诊断立即采取有效的心肺脑复苏措施因为心搏骤停数分钟以上即可引起永久性脑缺氧和损伤且复苏能否成功与心搏骤停后复苏措施是否迅速开始密切相关


猝死病因:
  
  病因分类

  (一)心脏疾病

  1冠状动脉粥样硬化性心脏病

  2急性心肌炎

  3原发性扩张型心肌病克山病

  4特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄

  5主动脉瓣狭窄

  6肺动脉瓣狭窄及法洛四联症

  7急性心脏填塞症如心包积血心脏破裂

  8心房新液瘤球瓣样血栓

  9二尖瓣脱垂

  10特发性 QT间期延长综合征伴有/X先天性耳聋

  11心室预激综合征并发心房纤颤

  12梅毒性心脏病伴主动脉瓣关闭不全

  13原发性肺动脉高压症(Ay6m病人

  (二)大血管病变

  1肺动脉栓塞

  2主动脉瘤破裂

  3主动脉夹层瘤

  4冠状动脉瘤或动静脉瘦破裂

  5颅内出血(高血压脑出血颅内动脉瘤或脑动静脉畸形破裂引起蛛网膜下腔出血人

  6第三脑室胶样囊肿

  7宫外孕破裂自发性脾破裂引起内出血消化道大出血如食管静脉曲张破裂溃疡病出血等

  (三)呼吸道疾病

  1呼吸道吸人异物喉头痉挛等

  2哮喘持续状态

  3急性呼吸麻痹多发性神经根炎脊髓灰白质炎等

  (四)电解质和酸碱平衡紊乱

  1低血钾

  2高血钾

  3低血镁

  4高血钙

  5低血钙

  6严重酸中毒

  (五)药物过敏中毒

  1抗心律失常药物中毒:洋地黄奎尼丁普鲁卡因酚胺普索洛尔维拉帕米等

  2抗寄生虫药物中毒:酒石酸锑钾吐根素氯化奎宁灭虫宁等

  3中药中毒:一支蒿乌头类药物

  4对青链霉素及血清制剂的过敏

  (六)麻醉与手术意外

  1麻醉管理不善呼吸道分泌过多

  2硬膜外麻醉药物误人蛛网膜下腔

  3全麻剂量过大肌肉松弛剂使用不当局麻意外低温麻醉时温度过低等

  4心脏腹部手术操作

  (七)诊断性操作或治疗引起的意外

  1气管插管气管切开支气管造影支气管镜检查

  2胃镜检查

  3胸膜心包穿刺

  4压迫颈动脉窦

  5心导管检查心血管造影脑血管造影等

  6起搏器按置与故障

  7输注大量冷存血

  (八)其他

  急性胰腺炎原因不明性等

  机 理

  猝死是乙脑肺等生命脏器急剧而严重的功能障碍以至突然中止活动而直接造成的死亡其发生机理共分五类:

  一心搏骤停

  心搏骤停是

  心脏性摔死及药物反应电解质紊乱麻醉意外手术操作时发生摔死的共同机制常表现为瞬间死亡为心电不稳定或 心电衰竭引起的心室颤动心室停搏所致其病理生理机制为:①缺氧:缺氧条件下无氧代谢增多酸性代谢产物蓄积和钾离子释出抑制了心肌的收缩力自律性和传导性诱发心室停搏;急性缺氧可引起心电不稳定而导致快速性室性心律失常和心室颤动②二氧化碳储留与酸中毒:各种原因引起的窒息均可导致二氧化碳储留及呼吸性酸中毒直接抑制心肌收缩力及传导性或兴奋心脏抑制中枢引起心动过缓也可因高血钾而致心室停搏③植物神经功能障碍:迷走神经张力过高可直接引起心动过缓甚至心室停搏或通过冠状动脉痉挛而诱发心室颤动手术操作时可因直接刺激或反射性兴奋迷走神经而导致心搏骤停④电解质紊乱:高血钾可抑制心脏的传导性与收缩性产生传导阻滞和心室停搏;低血钾则增强心肌兴奋性而诱发快速性室性心律失常和心室颤动低血钙常与高血钾并存可加重高血钾对心脏的麻痹作用血镁对心脏的影响与血钾相似⑤电生理异常:晚近研究表明心室肌复极的不均一性所致的心室复极离散与心室颤动的发生密切相关心电图上表现为QT间期延长和u波高大

  二急性心脏排血受阻

  突发的大动脉心室流出道或房室瓣重度梗阻可使心脏排血突然受阻而导致辞死致左心室突然排血受阻的疾病有主动脉瓣狭窄特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄左房我液瘤等手术或久病卧床的患者可因下肢深静脉血栓脱落形成肺动脉栓塞而致右心室排血受阻发生猝死

  三急性心包填塞

  急性心肌梗死后心脏破裂主动脉窦瘤梅毒性升主动脉瘤及夹层动脉瘤等破裂至心包引起急性心脏填塞和休克患者可即刻或在半小时内死亡

  四休 克

  各种类型的休克均可发生辞死急性心肌梗死后并发心源性休克的病死率很高患者常在24h之内较死
  五呼吸循环中枢功能损伤
  严重的中枢神经系统疾病如暴发性脑炎颅内大出血延髓灰白质炎等皆可因直接损伤呼吸中枢和循环中枢而致较死


猝死诊断:
  
  一病 史
  病史对于摔死的诊断非常重要从发作开始到死亡仅数秒或半小时以内者多属心脏性猝死40岁以上男性发生在公共场所或工作地点的较死不论平素有无心脏病史均应首先考虑冠心病的可能对于既往有心脏疾患的患者若近期出现心绞痛晕厥或严重的心律失常应警惕摔死的发生女性摔死者较少见以肺动脉高压引起者居多婴幼儿摔死大多因窒息或先天性心脏病所致发生于手术或侵入性检查过程中的摔死以迷走神经张力过高引起的心搏骤停多见药物过敏引起心搏骤停多发生在注射青链霉素等药物后 15min之内药物中毒摔死多发生于使用抗心律失常药或抗寄生虫药的静脉注射过程中或于服药后数小时之内

  二体格检查

  拧死发生后血液循环立即停止查体可发现已音消失意识丧失瞳孔散大大动脉搏动消失血压测不出呼吸停止或断续等一系列症状和体征

  三实验室检查

  摔死患者的血酸度增高另外由电解质紊乱引起的摔死经血生化检查可发现相应的病因 如低血钾高血钾低血钙等

  四器械检查

  猝死的器械检查主要依靠心电图不仅可对病因进行诊断还能够对心肺复苏提供重要依据摔死的心电图表现有以下三种类型: ①心室颤动:最为多见特别是在心搏骤停的最初4-6min内多见于冠心病与其他器质性心脏病低血钾麻醉意外奎尼丁晕厥电击心脏手术溺水等情况下②心室停搏:心电图呈直线多发生于病态窦房结综合征高度房室传导阻滞及高血钾基础上持续者常是临终表现短暂者可发生于应用普蔡洛尔或维拉帕米之后③电一机械分离:呈现缓慢而不规则的心室自主节律或电蠕动波多见于器质性心脏病泵衰竭的临终期或心肌梗死心脏破裂后复苏常无效


猝死鉴别诊断:
  
  一冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)

  冠心病是引起心脏性碎死最常见的疾病且60%以上患者猝死前并无冠心病病史一般见于35-40岁以上的男性平素身体健康但具有冠心病的一项或多项易患因素如高血压高血脂吸烟J胖等少数患者摔死前有冠心病发作史如心绞痛发作频繁和加重动电图发现恶性心律失常等对于这些先兆症状应积极采取有效措施以减少摔死的发生冠心病引起的猝死中20%-40%的患者初起时心电图表现为心肌梗死可在发作后数分钟至数小时死亡其余60%-80%的患者则表现为突发心搏骤停

  二心肌炎

  急性病毒性心肌炎是小儿和青年人猝死的一般病因致病病毒包括柯萨奇AB病毒埃可病毒流感病毒等以柯萨奇B病毒侵犯心肌的机会最多婴幼儿多于急性期较死而成人则以恢复期较死居多摔死前常有病毒感染的全身表现如发烧呼吸道症状全身酸痛等心脏检查可有弥漫性心肌受损的表现如心界扩大心肌活动减弱及心力衰竭等重症患者可合并严重心律失常如病态窦房结综合征完全性房室传导阻滞等

  三原发性心肌病

  原发性心肌病引起的猝死常有家族史以原发性肥厚型心肌病为主10%-25%可发生猝死男性多见可有心绞痛晕厥等症状胸骨左缘或心尖内侧常可闻及收缩中晚期杂音合服亚硝酸异戊酯或异丙基肾上腺素后杂音更响心电图约10%患者可发现酷似心肌梗死的异常Q波超声心动图可显示室间隔不对称性肥厚和收缩幅度减弱是确诊本病的特异性发现

  四克山病

  克山病为一地方病有其流行病学特点:发病者均为农村人口有明显的地区性和季节性东北内蒙陕甘多在冬季发病以女性多见而川滇鲁等地则多在春夏发病小儿为主可表现为心源性休克或急性心力衰竭心脏扩大及心肌受损较死前多以快速性室性心律失常或完全性房室传导阻滞为先兆

  五主动脉瓣病变

  (一)主动脉瓣狭窄

  年轻者多为风湿性主动脉瓣狭窄常同时合并主动脉瓣关闭不全或二尖瓣狭窄除非伴有风湿性主动脉炎较少发生摔死老年患者多为单纯性主动脉瓣狭窄往往是发生在先天性二叶式或单叶式主动脉瓣规上的退行性瓣膜硬化和钙化患者常有心绞痛发作史主动脉瓣区可闻及收缩期杂音X线检查显示左心室肥厚心电图有严重的心室内传导阻滞

  (二)主动脉瓣关闭不全

  见于梅毒性主动脉瓣关闭不全尤其是伴有心绞痛者极易发生淬死多见于40岁以上男性主动脉瓣区有叹气样舒张期杂音周围血管征明显常发生于驱梅治疗过程中X线检查示升主动脉扩张及左心室明显扩大心影巨大如靴形心电图有显著的左室肥厚和劳损表现

  六特发性呼问期延长综合征

  本病大多有家族遗传史常发生于一个家庭的数个兄弟姐妹中主要临床特征为先天性耳聋晕厥心律失常吐问期延长与碎死平时心电图检查可发现吐间期延长T波宽大有切迹高尖双相或倒置u波高大等复极延缓的改变本病初次发作常见于幼年特别是婴儿期也可延续到10-30岁首次发作为似健康的儿童和青年人摔死的原因之一尤其是婴儿猝死的重要原因

  七急性胰腺炎

  急性胰腺炎中的出血坏死型胰腺炎是青壮年较死的重要疾病常被误诊为急性心肌梗死溃疡病穿孔急性胆囊炎等生前经过检查的少数患者有心绞痛病史半数以上有心电图异常如早搏ST-T改变传导阻滞等个别病例甚至出现心肌梗死图形为减少漏诊对凡出现有急腹症的患者均应想到本病的可能并注意心电图的改变及时测定血清淀粉酶胸腹水或未梢血液中正铁白蛋白阳性是本病具有诊断意义的重要指标之一

  八肺动脉栓塞

  手术后或久病卧床的患者突然发生呼吸困难咳嗽烦躁并迅速转人休克发组昏迷呼吸停止而死亡多为肺动脉栓塞所致也常见于心血管造影术脑外伤胸外伤及人工气腹等过程中形成气栓进人心腔所致
 九低血钾

  血钾过低引起种死常见于长期禁食大量液体引流频繁呕吐或长期使用排钾利尿剂及大量类固醇药物以及某些药物如奎尼丁洋地黄等药物协同作用下临床表现有倦怠无力腹胀突然阵发晕厥抽搐等心电图检查可发现频发或多源性室性早搏短阵室性心动过速心室颤动还可以有叶间期延长T波低平或倒置u波巨大等复极延缓的表现血清钾浓度可低达 1.5-2.5 mmol/L

  十高血钾

  严重高血钾引起心搏骤停多见于重度溶血大面积挤压伤肾衰竭少尿期严重酸中毒或长期单独使用保钾利尿剂等当血清钾浓度高达7—8mmlo/L时动电图早期可表现为高尖而窄的帐幕状T波随后QRS波群增宽心率减慢继而P波消失最后出现缓慢而无效的室性自主心律或心室停搏而死亡

  十一药物中毒或过敏

  锑剂氯隆奎尼丁洋地黄等药物中毒都以严重心律失常而发生摔死绝大多数以恶性室性心律失常为先兆而导致心室颤动当机体处于低血钾状态时尤易发生厂快速静脉注射苯妥因钠氯化钙氨茶碱等过程中易发生心搏骤停应予重视在维拉帕米和普蒂洛尔应用中并发心室停搏而致较死者多见于原有窦房结功能低下的患者青链霉素及某些血清制剂的使用可因过敏反应而导致心室停搏发生狩死




猝死预防:
  
  为了降低猝死的发生率建议对处于心肌梗死急性期的病人切勿做切割磁力线的快速运动以减少心律失常及猝死的发生

  对于静息状态的猝死的预防首先应防止心肌缺血性疾病的发生增加心脏冠状动脉血流量以增加抗心电干扰能力同时也要尽力减少或避免电磁波的干扰