恶心与呕吐

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恶心与呕吐介绍

  • 症状部位:全身
  • 多发人群特征:
  • 异发季节:
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恶心与呕吐概述:
  
  恶心与呕吐是临床常见症状恶心常为呕吐的前驱感觉也可单独出现表现上腹部特殊不适感常伴有头晕流涎脉缓血压降低等发走神经兴奋症状呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物通过食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作呕吐可将有害物质从胃排出人而起保护作用但持久而剧烈的呕吐可引起技水电解质紊乱代谢性碱中毒及营养不良时甚至发生食管贲门黏膜撕裂伤山(MallmpWiess综合征)并发症


恶心与呕吐病因:
  
  一反射性呕吐

  (一)消化系统疾病

  l咽刺激

  2胃十二指肠疾病

  3其他消化系统疾病

  (二)急性中毒

  (三)呼吸系统疾病

  (四)泌尿系统疾病

  (五)循环系统疾病

  (六)妇科疾病

  (七)青光眼

  二中枢性呕吐

  (一)中枢神经疾病

  (二)药物毒性作用一

  (三)代谢障碍体内毒素的刺激放射性极

  1低钠血症

  2糖尿病酮症酸中毒

  3甲状腺危象

  4肾上腺危象

  5妊娠呕吐

  6急性全身性感染

  7放射性损害

  三前庭障碍性

  (一)迷路炎

  (二)美尼尔病

  (三)晕动病

  四神经官能性呕吐

  (一)胃神经官能证

  (二)癔病

  呕吐中枢位于延髓受刺激时可引起呕吐呕吐是由一系列复杂而协调的反射动作首先是幽门收缩与关闭胃逆蠕动胃底充盈断而贲门开放同时腹肌收缩膈肌下降腹压增高使胃内容物通过食管咽而排出口外若胃逆蠕动较弱或贲门不开胃内容物无从热电厂出而有欲叶的感觉则称为恶心事业心发生机理基本与呕吐相同二者区别仅在于呕吐中枢爱部动强度不同致临床表现不相同呕吐伴有肠道逆蠕动时呕吐物中可混有胆汁和肠内容物

  延髓有两个不同作用的呕吐机构:一是神经反射 中枢——呕吐中枢位于第四脑室底部;一是化学感受器角发带接受引起呕吐的各种化学性刺激呕吐中柢支配呕吐的实际动作它接受来自消化延和其他身体部分大脑皮质前庭器官以及化学感受器触发阿朴吗啡吗啡洋地黄叶根碱硫酸铀等药物与化学物质的兴奋产生传入冲动至呕吐中枢而引起呕吐


恶心与呕吐诊断:
  
    一病 史

  注意呕吐发生的时间呕吐胃内容物的性质和量以往有无同样发作史与进食饮酒药物精神刺激的关系有无恶心腹痛腹泻与便秘头晕眩晕等症状

  妊娠呕吐常发生于清晨;胃源性呕吐常与进食饮酒服用药物等有关常伴有恶心呕吐后感轻松;喷射性呕吐常见于感轻松;呕吐物如为大量提示幽门梗阴胃潴留或十二指肠淤滞;呕吐物含有大量胆汁者说明有胆汁逆流入胃常为较顽固性呕吐可见于高位小肠梗阴胆囊炎胆石症;呕吐物带有粪臭者常见于小肠下段梗阴;腹腔疾病心脏病尿毒症糖尿病酮症酸中毒颅及至疾病或外伤等所致呕吐常有相当病史;与神经密切相关的呕吐表现无恶心进食后可立即发生呕吐常不费力每口吐出量不多吐后可再进食营养善无明显改变属神经官能症性呕吐;嗅到不愉快的气味或看到厌食的食物而引起也属神经官能症范畴;吐泻交替者须注意食物中毒霍乱或副霍乱急性中毒等呕吐伴高热者须注意急性感染;呕吐伴耳鸣眩晕者须注意迷路疾患晕动病

  二体格检查

  注意血压呼吸气味腹部有无压痛反跳痛胃肠蠕动波与肠型腹块肠鸣音振水音等必要时做神经系统前庭神经功能与眼科检查等

  三实验室及其他检查

  根据患者病情可选择进行血常规尿常规尿酮体血糖电解质系列血气分析尿素氮血和尿粉酶脑脊液常规呕吐液的毒理学分析等

  有指征时做腹部X线透视或平片胃肠钡餐造影纤维胃十二指肠镜心电图腹部或脑部B型超声CT或磁共振脑血管造影等


恶心与呕吐鉴别诊断:
  
  一反射性呕吐

  (一)消化系统疾病

  l咽刺激 是由于咽部受刺激刺激了舌咽神经而诱发的反射性呕吐见于刷牙医生对患者进行咽检查时

  2胃十二指肠疾病

  (1)胃部膜刺激或炎症:胃部膜受到刺激或急性胃(肠)炎或慢性胃炎急性发作时均可引起恶心呕吐病因见于:①细菌性如细菌性食物中毒;②化学性如某些化学物品及药物的刺激见于烈酒阿司匹林磺胺类氯化按氨茶碱四环素族抗生素等;③物理性如胃过度充盈时对胃部膜的直接刺激见于急性胃扩张

  (2)各种原因的幽门梗阻:病因为消化性溃疡胃癌胃税膜脱垂症胃肉芽肿(多由血吸虫病引起)以及罕见的胃肿瘤等梗阻原因:①幽门括约肌痉挛其所致呕吐通常在进食后几小时内发生注射阿托品后缓解可见于消化性溃疡活动期与慢性胃炎急性发作时②幽门管癫痕性狭窄其所致呕吐常并发胃扩张与胃储留常在食后6-12 h左右发生呕吐量大多呈喷射状甚含有隔宿的食物大多由于溃疡极痕狭窄引起发病多在中年呕吐物中胃酸多增高;少数由胃癌引起发病多在中年以上呕吐物中常缺胃酸或低酸;③幽门管被肿瘤脱垂的胃猪膜或肉芽肿所梗阻如罕见的胃肿瘤(肉瘤淋巴肉瘤霍奇金病等X胃肉芽肿等引起者更为少见胃部膜脱垂症时脱垂的税膜可阻塞幽门管并可继发脱垂胃部膜的发炎糜烂与溃疡形成引起间歇性上腹痛恶心J吐甚至上消化道出血

  (3)肠系膜上动脉综合征:任何原因导致肠系膜上动脉与腹主动脉之间的距离变小致夹在其中的十二指肠受压而造成排空困难即可产生逐渐发生的上腹胀痛恶心呕吐于食后数小时后发作采取俯卧位时可使症状缓解X线钡餐透视检查可见二指肠近段扩张钡剂洲胃与十二指肠排空延缓本病以瘦长体型的女性为多年龄在20-40岁

  (4)输出袢综合征:由于部分胃切除术后空肠输出袢的功能性梗阻引起以周期性大量胆汁性呕吐为临床特点发生原因未明典型症状常于术后8-12 d出现表现为上腹部饱胀或胀痛特别在食后伴恶心呕吐呕吐后或插人胃管抽空胃内容物后症状缓解但几小时后症状又可再现X线钡餐透视检查显示胃内有大量空肠滞留液多数病例经对症治疗后症状缓解由于手术癫痕收缩手术误差等引起的空肠输出袢器质性狭窄如反复出现机械性肠梗阻的表现则往往须手术治疗

  (5)十二指肠梗阻:十二指肠梗阻可见肠外病变压迫或肠内病变阻塞所引起表现为十二指肠病变部位肠腔的局限性狭窄及数部的肠段扩张最常见的症状是间歇性腹痛与呕吐腹痛多位于上腹正中或偏右可为间歇性隐痛乃至阵发性剧痛伴恶心呕吐有时呕血及便血上腹部可出现蠕动波振水音有时出现腹部包块病因以结核最为多见其他原因如非特异性粘连或肠腔狭窄环状胰癌瘤肉芽肿性变等均少见诊断须根据X线钡餐检查纤维十二指肠镜检查与剖腹探查

  3其他消化系统疾病

  (1)腹腔脏器急性炎症:急性腹膜炎早期呕吐轻微时发时止病情发展时则呕吐成为持续性继之为中毒性最后则由于麻痹性肠梗阻引起急性阑尾炎早期常有脐周痛或中上腹痛伴恶心呕吐与食欲缺乏易被误诊为急性胃炎急性胆囊炎胆石绞痛及胆道蛔虫病也常有恶心呕吐但多不严重呕吐物可为食物胃液胆汁有时可见蛔虫呕吐后病情未见减轻

  (2)急性病毒性肝炎:本病黄疸前期数天至一周可有食欲缺乏恶心呕吐腹痛伴有或不伴有发热可误诊为急性胃炎消化不良等黄疸出现后自觉症状反而减轻若急性肝炎病情加剧重新出现呕吐黄疸进行性加深须考虑急性亚急性黄色肝萎缩的可能性

  (3)肠梗阻:主要症状是呕吐肠绞痛与排便排气停止呕吐常剧烈并伴有恶心早期的呕吐为神经反射性呕吐物初为食物胃液继而为黄绿色的胆汁反射性呕吐停止后隔一段时间后出现典型的肠梗阻的反流性呕吐两种呕吐间隔时间长短取决于梗阻部位的高低梗阻部位愈高间隔时间愈短低位回肠梗阻时时间间隔较长反流性呕吐是由于肠内积液不能通过梗阻部位积集于梗阻上部的肠段达相当大量时形成肠逆蠕动而吐出所致呕吐物早期呈胆汁样液体继而呈棕色或浅绿色晚期呈带有粪臭气的液体这是由于食物在低位肠道内有较长时间的储留受肠内细菌作用而腐败分解所致

  (二)急性中毒

  急性中毒多由化学物理因素引起特别是有害化学物质如农药中毒(仅有机磷酸酯类氨基甲酸酯类拟除虫药酯类沙蚕毒类百草枯和杀鼠剂等)有机溶剂中毒(如苯汽油二哪碳甲醇氯化烃类化合物等金属中毒伯铅汞锰铭等)植物中毒(如毒草乌头碱类植物发芽马铃薯等)都可在中毒早期出现恶心呕吐药物反应或中毒乙醇过量也可引发恶心呕吐呕吐物中多有毒物的气味或残渣通过询问病人或家属病史以及出现的临床症状结合呕吐物的检测一般不难做出诊断

  (三)呼吸系统疾病
急性肺炎在发病初期可有呕吐小儿尤为多见百日咳的痉挛期在痉挛性咳嗽发作之后常有反射性呕吐将胃内容物蚓吐出

  (四)泌尿系统疾病

   急性肾炎的高血压脑病常突然发生中枢性呕吐急性肾盂肾炎以恶心呕吐而起病者占30%-36%肾结石绞痛发作呕吐多与绞痛同时出现同时出现各种原因所致的尿毒症患者常较早出现头痛恶心 呕吐如并发尿毒症性胃炎呕吐更为严重

  (五)循环系统疾病

  急性心肌梗死的早期特别是疼痛剧烈时常发生恶心呕吐可能是由于心肌病灶的刺激引起迷走神经对胃肠的反射性作用所致偶有疼痛定位于上腹部而呕吐剧烈者可被误诊为急性胃炎或其他急腹症;充血性心力衰竭有时发生呕吐可能与肝淤血有关但在洋地黄治疗过程中应警惕洋地黄的毒性作用所致;在低血压伴晕厥或休克的初期也常有恶心呕吐伴面色苍白心停出汗等植物神经失调症状

  (六)妇科疾病

  妇女内生殖器的急性炎症时炎症刺激经由植物神经的传人纤维传人呕吐中枢而引起反射性呕吐炎症扩散可引起急性盆腔腹膜炎出现高热下腹痛与压痛白细胞增.多并有鼓肠便秘用尿困难等症状

  (七)青光眼

   闭角型青光眼是原发性青光眼较常见的一种类型以女性为多发病多在40岁以后表现头痛剧烈可因眼压增高经三叉神经的反射作用而引起呕吐
  二中枢性呕吐

  (一)中枢神经系统疾病

  1脑血管病变 高血压脑病时由于血压急剧升高脑血循环急剧障碍导致脑水肿与颅内压升高出现剧烈头痛眩晕恶心呕吐甚至惊厥昏迷等症状高血压动脉硬化的患者 突然剧烈头痛呕吐应警惕脑出血特别是小脑出血常出现剧烈头痛呕吐以暴发性后脑部疼痛呕吐为前驱症状继而出现脑膜刺激征脑脊液呈血性可诊为蛛网膜下腔出血Wallenberg综合征发病通常在40岁以上病变主要由于椎动脉血栓闭塞引起有眩晕恶心呕吐等前庭神经刺激症状随底动脉供血不足大多发生于中年以上男性发病高于女性临床表现多种多样最常见者为眩晕恶心* 吐等提示前庭功能障碍

  2中枢神经系统感染 颅内感染可因炎性渗出导致颅内压增高而有头痛* 吐等症状乙型脑炎大多累及小儿常有恶心呕吐多发生于病程的第l-2d呕吐次数不多仅少数呈喷射状病毒性脑炎发生恶心呕吐者也不少见参照流行病学史临床表现与有关病毒学查即可确立诊断脊髓灰质炎的前驱期与麻痹前期也常有头痛咽痛恶心呕吐与流行性感冒相似流行性脑膜炎常以高热寒战头痛恶心呕吐急性起病呕吐是由于颅内压增高呕吐中枢受刺激以及脑膜受刺激而产生的反射性作用引起在本病流行期间不难确定诊断脑脓肿常为继发性大多由于邻近化脓性病灶的直接蔓延如耳源性脑脓肿起源于慢性化脓性中耳炎或乳突炎耳源性脑脓肿多位于额叶或小脑多为单发性少数病例起源于血行性或外伤性感染血行性脑脓肿常为多发性如有颅内压增高及(或)脓肿直接刺激呕吐中枢时则除感染症状如人还有头痛呕吐等症状

  3脑肿瘤 脑肿瘤常有三种主要症状:即呕吐头痛视力障碍眼底检查常见视乳头淤血此外还常有不同程度脑神经损害的症状呕吐原因由于:①肿瘤发生在脑脊液通路或其附近引起颅内压迅速增高;②肿瘤直接压迫和刺激延髓呕吐中枢或前庭神经迷走神经等幕下脑瘤引起呕吐者较幕上脑瘤早而多见脑肿瘤所致的呕吐和饮食关系不大常发生于头痛剧烈之时呕吐后头痛可暂时减轻无明显消化系疾病的顽固性呕吐须考虑颅内尤其是脑室占位性变的可能性小儿脑瘤患者往往表现为不伴有头痛的喷射性呕吐

  4头部外伤 脑震荡之后可出现头痛呕吐眩晕并非脑有器质性损伤而是呕吐中枢受物理刺激所致脑挫伤常引起明显的头痛呕吐持续性剧烈头痛伴喷射性呕吐与意识障碍加重者须考虑有颅内血肿形成

  (二)药物毒性作用

  阿朴吗啡吗啡洋地黄吐根碱雌激蒙”硫酸铜甲基睾丸素等以及氮芥环磷酸胺溶肉瘤素甲基等姘5一氟尿嘧啶丝裂霉素C等抗癌药物均可兴奋化学感受器触发带引起呕吐洋地黄疗程中最早的中毒症状常是食欲缺乏恶心呕吐如兼有心律失常更可肯定洋地‘黄中毒的诊断

  (三)代谢障碍体内毒素的刺激放射性损害

  l低钠血症 重度低钠性失水患者常有乏力恶心*吐肌肉痉挛腹痛等症状甚至神志淡漠嗜睡血压下降与昏迷病因多为急性胃肠炎大面积烧伤肾上腺危象糖尿病酮症酸中毒失盐性肾炎等稀释性低钠血症格水中毒抗利尿激素分泌异常症)也常引起频频的呕吐

  2糖尿病酮症酸中毒 糖尿病患者可因感染记伤手术麻醉中断胰岛素治疗等而发生酮中毒患者常以厌食恶心呕吐等为早期症状由于厌食呕吐与多尿致加重了失水与失钠又使呕吐加剧促进酮血症性昏迷

  3甲状腺危象 其为甲状腺功能亢进的严重并发症诱因为感染创伤未经充分准备而施行手术精神刺激等131碘治疗甲状腺功能亢进症时也偶尔诱发主要表现高热或过高热心动过速不安或谵妄大汗呕吐与腹泻等如不及时救治可因周围循环衰竭而引起死亡

  4肾上腺危象”慢性肾上腺皮质功能减退(阿狄森氏病)可因感染地伤手术过度劳累中断糖皮质激素治疗等而诱发肾上腺危象主要表现为体温降低恶心呕吐失水血压下降与周围循环衰竭最后可陷人昏迷由于患者常有吐泻交替可被误诊为急性胃肠炎

  5妊娠呕吐 妊娠呕吐约见于半数的孕妇多发生于妊娠期5-6周左右但最早可见于妊娠第二周一般持续数周而消失发生原理未明有认为与血中雌激素水平增高有关精神因素也可起一定的作用患者常有困倦思睡嗜食酸味的食品呕吐之前常有恶心分散患者注意力可使呕吐减轻或暂止体检乳头颜色加深尿妊娠试验反应阳性症状轻重不同轻者不影响日常生活重者可引起失水电解质紊乱酸碱平衡失调营养障碍妊娠毒血症发生于妊娠第24周以后多见于年轻初产妇主要症状为血压升高蛋白尿水肿与视力减退恶心与呕吐常是先兆子痛的表现

  6急性全身性感染 许多急性全身性感染性疾病可发生恶心*吐尤以重症为多见”可能是由于发热与毒血症状态时胃蠕动与胃分泌减少消化功能减退未消化的食物易积存于胃内并易于呕吐儿童的呕吐中枢兴奋阈值低在急性传染病时尤易发生呕吐最常引起呕吐的急性感染首先是中枢神经系统急性感染胃肠道急性感染腹腔脏器’的急性感染等病原体可为细菌性病毒性疟原虫等细菌性食物中毒时呕吐多发生于腹泻之前;霍乱与副霍乱时呕吐多发生在腹泻之后

  7放射性损害 在深部X线治疗60钻照射斯一钻照射治疗等之后均可发生食欲缺乏恶心呕吐急性放射病的初期表现为神经系统的过度反应致出现头晕头痛乏力恶心J吐腹泻等症状

  三前庭障碍性呕吐

  1迷路炎 本病是急性与慢性化脓性中耳炎的常见并发症病理分为迷路周围炎局限性迷路炎弥漫性浆液性迷路炎与弥漫性化脓性迷路炎四种类型而后者的病情最严重主要临床表现为发作性眩晕恶心呕吐眼球震颤等诊断主要靠病史和耳科检查

   2美尼尔病 本病以男性较多多在中年表现为突发的旋转性眩晕(多为水平性)耳聋与耳鸣眩晕发作时意识清醒常伴有面色苍白出冷汗恶心呕吐血压下降等反射性迷走神经刺激症状发作历时数分钟乃至数小时以上间歇期长短也各有不同

  3晕动病 本症状发生在航空乘船乘汽车或火车时以苍白出汗流涎恶心呕吐等为主要表现原因未明由于反复的俯仰运动旋转或上下颠簸所致的迷路刺激明显地起重要作用迷路功能丧失的人常不致患晕动病精神因素可能有重要关系有些身体健康的人对乘车乘船完全不能耐受有的虽能耐受但在车船中嗅到不愉快的气味或听到震耳的噪音等不良刺激即可发生恶心呕吐

  四神经官能性呕吐

  呕吐可为胃神经官能症或瘟病症状之一其特点是呕吐发作和精神刺激有关呕吐可于湘立即发生呕吐全不费力每口吐出量不多吐毕又可再食虽长期反复发作而营养状况影响不大嗅到不愉快的气味听到震耳的噪音或见到厌恶的食物而出现的呕吐称条件射呕吐也属神经官能症性呕吐范畴对神经官能性呕吐须除外一切器质性病因方能确定诊断女性和神经不稳定的人其呕吐中枢兴奋阈限较低受各种刺激作用时易发生呕吐


恶心与呕吐预防:
  
  生姜可以预防术后的恶心和呕吐